zprávy

Vysoký krevní tlak během těhotenství může vést k eklampsii a předčasnému porodu a je hlavní příčinou morbidity a úmrtí matek a novorozenců. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje těhotným ženám s nedostatečným příjmem doplňků vápníku denně doplňovat 1000 až 1500 mg vápníku, což je důležité opatření v oblasti veřejného zdraví. Vzhledem k relativně objemným doplňkům vápníku však není implementace tohoto doporučení uspokojivá.

Randomizované kontrolované studie provedené v Indii a Tanzanii profesorem Wafiem Fawzim z Harvard School of Public Health ve Spojených státech zjistily, že nízké dávky suplementace vápníkem během těhotenství nebyly ve snižování rizika preeklampsie o nic horší než vysoké dávky suplementace vápníkem. Pokud jde o snižování rizika předčasného porodu, indická a tanzanská studie měly nekonzistentní výsledky.

Dvě studie zahrnovaly 11 000 účastnic ve věku ≥18 let, s gestačním věkem < od listopadu 2018 do února 2022 (Indie) a od března 2019 do března 2022 (Tanzanie). Prvorodičky ve 20. týdnu těhotenství, u kterých se očekávalo, že budou žít ve zkušební oblasti do 6 týdnů po porodu, byly náhodně rozděleny v poměru 1:1 do skupiny s nízkým obsahem vápníku (500 mg denně + 2 placebo tablety) nebo s vysokým obsahem vápníku (1500 mg denně) až do porodu. Primárními cílovými parametry byly preeklampsie a předčasný porod (dvojí cílové parametry). Sekundárními cílovými parametry byly hypertenze související s těhotenstvím, preeklampsie se závažnými projevy, úmrtí související s těhotenstvím, narození mrtvého dítěte, nízká porodní hmotnost, malá hmotnost vzhledem k gestačnímu věku a úmrtí novorozence do 42 dnů. Mezi bezpečnostní cílové parametry patřila hospitalizace těhotných žen (z jiných důvodů než porod) a těžká anémie ve třetím trimestru. Hranice non-inferiority byly relativní rizika 1,54 (preeklampsie) a 1,16 (předčasný porod).

Kumulativní incidence preeklampsie ve skupině s dávkou 500 mg oproti skupině s dávkou 1500 mg v indické studii byla 3,0 %, respektive 3,6 % (RR 0,84; 95% CI 0,68–1,03); v tanzanské studii byla incidence 3,0 %, respektive 2,7 % (RR 1,10; 95% CI 0,88–1,36). Obě studie ukázaly, že riziko preeklampsie nebylo ve skupině s dávkou 500 mg vyšší než ve skupině s dávkou 1500 mg.

Pokud jde o předčasné porody, v indické studii byl výskyt skupiny s 500 mg oproti 1500 mg 11,4 %, respektive 12,8 % (RR 0,89; 95% CI 0,80–0,98), non-inferiorita byla stanovena v rámci prahové hodnoty 1,54; v tanzanské studii byly míry předčasných porodů 10,4 %, respektive 9,7 % (RR 1,07; 95% CI 0,95–1,21), překročily prahovou hodnotu non-inferiority 1,16 a non-inferiorita nebyla potvrzena.

V sekundárních ani bezpečnostních cílových parametrech neexistovaly žádné důkazy o tom, že by skupina s dávkou 1500 mg byla lepší než skupina s dávkou 500 mg. Metaanalýza výsledků obou studií neprokázala žádné rozdíly mezi skupinami s dávkou 500 mg a 1500 mg v preeklampsii, riziku předčasného porodu a sekundárních a bezpečnostních cílových parametrech.

Tato studie se zaměřila na důležitý problém veřejného zdraví, kterým je suplementace vápníku u těhotných žen pro prevenci preeklampsie, a provedla rozsáhlou randomizovanou kontrolovanou studii ve dvou zemích současně, aby zodpověděla důležitou, ale stále nejasnou vědeckou otázku optimální účinné dávky suplementace vápníku. Studie měla přísný design, velký vzorek, dvojitě zaslepené placebo, hypotézu non-inferiority a dva klíčové klinické výsledky – preeklampsii a předčasný porod – jako dvojité cílové parametry, sledované až 42 dní po porodu. Zároveň byla kvalita provedení vysoká, míra ztráty následné péče velmi nízká (99,5 % sledování do výsledku těhotenství, Indie, 97,7 % Tanzanie) a compliance byla extrémně vysoká: medián procenta compliance byl 97,7 % (Indie, interkvartilní interval 93,2–99,2), 92,3 % (Tanzanie, interkvartilní interval 82,7–97,1).

Vápník je nezbytnou živinou pro růst a vývoj plodu a poptávka po vápníku u těhotných žen se ve srovnání s běžnou populací zvyšuje, zejména v pozdním těhotenství, kdy plod rychle roste a mineralizace kostí vrcholí, je třeba přidat více vápníku. Doplňování vápníku může také snížit uvolňování parathormonu a intracelulární koncentraci vápníku u těhotných žen a snížit kontrakci cév a hladkého svalstva dělohy. Placebem kontrolované studie prokázaly, že vysoké dávky vápníku během těhotenství (> 1000 mg) snížily riziko preeklampsie o více než 50 % a riziko předčasného porodu o 24 %, přičemž toto snížení se zdá být ještě větší u osob s nízkým příjmem vápníku. Proto se v dokumentu „Doporučená doporučení pro doplňování vápníku během těhotenství k prevenci preeklampsie a jejích komplikací“, který vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) v listopadu 2018, doporučuje, aby osoby s nízkým příjmem vápníku doplňovaly vápník v dávce 1500 až 2000 mg denně, rozdělené do tří perorálních dávek, a aby mezi užíváním železa dodržovaly několikahodinové odstupy, aby se zabránilo preeklampsii. Čínský expertní konsenzus o suplementaci vápníku pro těhotné ženy, zveřejněný v květnu 2021, doporučuje těhotným ženám s nízkým příjmem vápníku denně užívat vápník v dávce 1000–1500 mg až do porodu.

V současné době jen několik zemí a regionů zavádí rutinní užívání velkých dávek vápníku během těhotenství. Důvody zahrnují velký objem lékové formy vápníku, obtížné polykání, složitý plán podávání (třikrát denně a nutnost oddělení od železa) a sníženou spolupracovnost s léky. V některých oblastech není vápník snadno dostupný kvůli omezeným zdrojům a vysokým nákladům, takže je ovlivněna proveditelnost užívání velkých dávek vápníku. V klinických studiích zkoumajících nízké dávky vápníku během těhotenství (většinou 500 mg denně) bylo sice ve srovnání s placebem riziko preeklampsie ve skupině s doplňky vápníku sníženo (RR 0,38; 95% CI 0,28–0,52), ale je nutné si uvědomit existenci výzkumného zkreslení vysokého rizika [3]. Pouze v jedné malé klinické studii porovnávající nízké a vysoké dávky vápníku se zdálo, že riziko preeklampsie se ve skupině s vysokými dávkami snížilo ve srovnání se skupinou s nízkými dávkami (RR 0,42; 95% CI 0,18–0,96); Nebyl zjištěn žádný rozdíl v riziku předčasného porodu (RR 0,31; 95% interval spolehlivosti 0,09–1,08).