zprávy

Děložní myomy jsou častou příčinou menoragie a anémie a jejich výskyt je extrémně vysoký, přibližně u 70 % až 80 % žen se během života vyvinou děložní myomy, z nichž 50 % vykazuje příznaky. V současné době je hysterektomie nejčastěji používanou léčbou a je považována za radikální vyléčení myomů, ale hysterektomie s sebou nese nejen perioperační rizika, ale také zvýšené dlouhodobé riziko kardiovaskulárních onemocnění, úzkosti, deprese a úmrtí. Naproti tomu léčebné možnosti, jako je embolizace děložní tepny, lokální ablace a perorální antagonisté GnRH, jsou bezpečnější, ale ne plně využívané.

Shrnutí případu

Třiatřicetiletá černoška, ​​která nikdy nebyla těhotná, se dostavila ke svému praktickému lékaři s silnou menstruací a plynatostí v břiše. Trpí anémií z nedostatku železa. Testy na talasemii a srpkovitou anémii byly negativní. Pacientka neměla krev ve stolici a žádnou rodinnou anamnézu rakoviny tlustého střeva ani zánětlivého onemocnění střev. Uváděla pravidelnou menstruaci jednou měsíčně, každá menstruace v délce 8 den, a dlouhodobě beze změny. Ve tři nejproduktivnější dny každého menstruačního cyklu potřebuje používat 8 až 9 tamponů denně a občas má menstruační krvácení. Studuje doktorát a plánuje otěhotnět do dvou let. Ultrazvuk ukázal zvětšenou dělohu s množnými myomy a normálními vaječníky. Jak budete pacientku léčit?

Výskyt onemocnění spojených s děložními myomy je umocněn nízkou mírou detekce onemocnění a skutečností, že jeho příznaky jsou připisovány jiným stavům, jako jsou poruchy trávení nebo poruchy krevního systému. Stud spojený s diskusí o menstruaci způsobuje, že mnoho žen s dlouhou nebo silnou menstruací neví, že jejich stav je abnormální. Lidé s příznaky často nejsou diagnostikováni včas. Třetině pacientek trvá diagnóza pět let a některým více než osm let. Opožděná diagnóza může nepříznivě ovlivnit plodnost, kvalitu života a finanční pohodu a v kvalitativní studii 95 procent pacientek se symptomatickými myomy hlásilo psychologické následky, včetně deprese, obav, hněvu a potíží s vnímáním vlastního těla. Stigma a stud spojený s menstruací brání diskusi, výzkumu, obhajobě a inovacím v této oblasti. Mezi pacientkami, u kterých byly myomy diagnostikovány ultrazvukem, 50 % až 72 % dříve nevědělo, že mají myomy, což naznačuje, že ultrazvuk by mohl být při hodnocení tohoto běžného onemocnění používán častěji.

Výskyt děložních myomů se zvyšuje s věkem až do menopauzy a je vyšší u černošek než u bělošek. Ve srovnání s jinými osobami než černoškami se u černošek myomy dělohy vyskytují v mladším věku, mají vyšší kumulativní riziko vzniku příznaků a celkovou nemocnost vyšší. Ve srovnání s běloškami jsou černošky nemocnější a s větší pravděpodobností podstupují hysterektomii a myomektomii. Černošky navíc častěji než bělošky volí neinvazivní léčbu a vyhýbají se chirurgickým zákrokům, aby se vyhnuly možnosti podstoupení hysterektomie.

Děložní myomy lze diagnostikovat přímo pomocí pánevního ultrazvuku, ale určení, u koho je třeba provést screening, není snadné a v současné době se screening obvykle provádí poté, co jsou myomy pacientky velké nebo se objeví příznaky. Příznaky spojené s děložními myomy se mohou překrývat s příznaky poruch ovulace, adenomyopatie, sekundární dysmenorey a poruch trávení.

Protože se jak sarkomy, tak myomy projevují jako myometrické masy a jsou často doprovázeny abnormálním děložním krvácením, existují obavy, že sarkomy dělohy mohou být přehlédnuty i přes jejich relativní vzácnost (1 ze 770 až 10 000 návštěv kvůli abnormálnímu děložnímu krvácení). Obavy z nediagnostikovaného leiomyosarkomu vedly ke zvýšení míry hysterektomie a snížení používání minimálně invazivních postupů, což pacientky vystavuje zbytečnému riziku komplikací v důsledku špatné prognózy sarkomů dělohy, které se rozšířily mimo dělohu.

Diagnóza a hodnocení

Z různých zobrazovacích metod používaných k diagnostice děložních myomů je pánevní ultrazvuk cenově nejefektivnější, protože poskytuje informace o objemu, lokalizaci a počtu děložních myomů a dokáže vyloučit masy v adnexech. Ambulantní pánevní ultrazvuk lze také použít k posouzení abnormálního děložního krvácení, hmatné pánevní masy během vyšetření a symptomů spojených se zvětšením dělohy, včetně pánevního tlaku a břišních plynů. Pokud objem dělohy přesáhne 375 ml nebo počet myomů přesáhne 4 (což je běžné), je rozlišení ultrazvuku omezené. Magnetická rezonance je velmi užitečná při podezření na sarkom dělohy a při plánování alternativy k hysterektomii, v takovém případě jsou pro výsledky léčby důležité přesné informace o objemu dělohy, zobrazovacích vlastnostech a lokalizaci (obrázek 1). Pokud existuje podezření na submukózní myomy nebo jiné endometriální léze, může být užitečný ultrazvuk s perfuzí fyziologickým roztokem nebo hysteroskopie. Počítačová tomografie není pro diagnostiku děložních myomů užitečná kvůli špatné jasnosti a vizualizaci roviny tkáně.

V roce 2011 zveřejnila Mezinárodní federace porodnictví a gynekologie klasifikační systém pro děložní myomy s cílem lépe popsat lokalizaci myomů ve vztahu k děložní dutině a povrchu serózní membrány, namísto starých termínů submukózní, intramurální a subserózní membrány, což umožní jasnější komunikaci a plánování léčby (doplňková tabulka S3 v dodatku, dostupná s plným textem tohoto článku na NEJM.org). Klasifikační systém je typu 0 až 8, přičemž menší číslo značí, že myom je blíže endometriu. Smíšené děložní myomy jsou reprezentovány dvěma čísly oddělenými pomlčkami. První číslo označuje vztah mezi myomem a endometriem a druhé číslo označuje vztah mezi myomem a serózní membránou. Tento klasifikační systém pro děložní myomy pomáhá lékařům zaměřit se na další diagnostiku a léčbu a zlepšuje komunikaci.

Zacházení

Ve většině režimů léčby menoragie spojené s myomy je prvním krokem kontrola menoragie pomocí antikoncepčních hormonů. Nesteroidní protizánětlivé léky a kyselina tranatemocyklická užívané během menstruace lze také použít ke zmírnění menoragie, ale existuje více důkazů o účinnosti těchto léků u idiopatické menoragie a klinické studie tohoto onemocnění obvykle vylučují pacientky s obrovskými nebo submukózními myomy. Dlouhodobě působící agonisté gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH) byli schváleni pro preoperační krátkodobou léčbu děložních myomů, které mohou u téměř 90 % pacientek způsobit amenoreu a zmenšit objem dělohy o 30 % až 60 %. Tyto léky jsou však spojeny s vyšším výskytem hypogonadálních symptomů, včetně úbytku kostní hmoty a návalů horka. U většiny pacientek také způsobují „steroidní vzplanutí“, při kterých se uvolňují uložené gonadotropiny v těle a později, když hladiny estrogenu prudce klesají, způsobují silnou menstruaci.

Použití perorální kombinované terapie s antagonisty GnRH k léčbě děložních myomů je významným pokrokem. Léky schválené ve Spojených státech kombinují perorální antagonisty GnRH (elagolix nebo relugolix) v kombinované tabletě nebo kapsli s estradiolem a progesteronem, které rychle inhibují produkci steroidů ve vaječnících (a nezpůsobují spouštění steroidů), a s dávkami estradiolu a progesteronu, které činí systémové hladiny srovnatelné s časnými folikulárními hladinami. Jeden lék, který je již schválen v Evropské unii (linzagolix), má dvě dávky: dávku, která částečně inhibuje funkci hypotalamu, a dávku, která zcela inhibuje funkci hypotalamu, což je podobné schváleným dávkám elagolixu a relugolixu. Každý lék je k dispozici v přípravě s estrogenem a progesteronem nebo bez nich. Pro pacientky, které si nepřejí užívat exogenní gonadální steroidy, může nízká dávka linzagolixu bez přidání gonadálních steroidů (estrogenu a progesteronu) dosáhnout stejného účinku jako vysoká dávka kombinované lékové formy obsahující exogenní hormony. Kombinovaná terapie nebo terapie, která částečně inhibuje funkci hypotalamu, může zmírnit příznaky s účinky srovnatelnými s monoterapií plnou dávkou antagonistů GnRH, ale s menším počtem vedlejších účinků. Jednou z výhod monoterapie vysokými dávkami je, že může účinněji zmenšit velikost dělohy, což je podobné účinku agonistů GnRH, ale s větším počtem hypogonadálních symptomů.

Data z klinických studií ukazují, že perorální kombinace antagonistů GnRH je účinná při snižování menoragie (snížení o 50 % až 75 %), bolesti (snížení o 40 % až 50 %) a symptomů spojených se zvětšením dělohy, přičemž mírně snižuje objem dělohy (přibližně 10% snížení objemu dělohy) s menším počtem vedlejších účinků (<20 % účastnic zaznamenalo návaly horka, bolesti hlavy a nevolnost). Účinnost perorální kombinované terapie antagonisty GnRH byla nezávislá na rozsahu myomatózy (velikost, počet nebo umístění myomů), na součinnosti adenomyózy nebo jiných faktorech omezujících chirurgickou terapii. Perorální kombinace antagonistů GnRH je v současné době schválena na 24 měsíců ve Spojených státech a na dobu neurčitou v Evropské unii. Nebylo však prokázáno, že by tyto léky měly antikoncepční účinek, což u mnoha lidí omezuje dlouhodobé užívání. Klinické studie hodnotící antikoncepční účinky kombinované terapie relugolixem stále probíhají (registrační číslo NCT04756037 na ClinicalTrials.gov).

V mnoha zemích jsou selektivní modulátory progesteronových receptorů léčebným režimem. Obavy z vzácné, ale závažné jaterní toxicity však omezují přijetí a dostupnost těchto léků. Ve Spojených státech nebyly schváleny žádné selektivní modulátory progesteronových receptorů pro léčbu děložních myomů.

Hysterektomie

Ačkoli hysterektomie byla historicky považována za radikální léčbu děložních myomů, nová data o výsledcích vhodných alternativních terapií naznačují, že tyto terapie mohou být v mnoha ohledech podobné hysterektomii v kontrolovaném časovém období. Mezi nevýhody hysterektomie ve srovnání s jinými alternativními terapiemi patří perioperační rizika a salpingektomie (pokud je součástí zákroku). Před přelomem století bylo odstranění obou vaječníků spolu s hysterektomií běžným zákrokem a rozsáhlé kohortové studie na počátku 21. století ukázaly, že odstranění obou vaječníků bylo spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí, kardiovaskulárních onemocnění, demence a dalších onemocnění ve srovnání s hysterektomií a ponecháním vaječníků. Od té doby se chirurgická míra salpingektomie snížila, zatímco chirurgická míra hysterektomie nikoli.

Četné studie ukázaly, že i když jsou zachovány oba vaječníky, riziko kardiovaskulárních onemocnění, úzkosti, deprese a úmrtí po hysterektomii je výrazně zvýšené. Největšímu riziku jsou vystaveny pacientky ve věku ≤35 let v době hysterektomie. U těchto pacientek bylo riziko ischemické choroby srdeční (po úpravě o matoucí faktory) a městnavého srdečního selhání 2,5krát vyšší u žen, které podstoupily hysterektomii, a 4,6krát vyšší u žen, které hysterektomii nepodstoupily, během mediánu sledování 22 let. Ženy, které podstoupily hysterektomii před věkem 40 let a zachovaly si vaječníky, měly o 8 až 29 procent vyšší pravděpodobnost úmrtí než ženy, které hysterektomii nepodstoupily. Pacientky, které podstoupily hysterektomii, však měly více komorbidit, jako je obezita, hyperlipidemie nebo chirurgický zákrok v anamnéze, než ženy, které hysterektomii nepodstoupily, a protože tyto studie byly observační, nemohly být potvrzeny příčiny a následky. Přestože studie tato inherentní rizika kontrolovaly, stále mohou existovat neměřitelné matoucí faktory. Tato rizika by měla být vysvětlena pacientkám, které zvažují hysterektomii, jelikož mnoho pacientek s děložními myomy má k dispozici méně invazivní alternativy.

V současné době neexistují žádné strategie primární ani sekundární prevence děložních myomů. Epidemiologické studie zjistily řadu faktorů spojených se sníženým rizikem vzniku děložních myomů, včetně: konzumace většího množství ovoce a zeleniny a menšího množství červeného masa; pravidelného cvičení; kontroly hmotnosti; normální hladiny vitaminu D; úspěšného porodu živého dítěte; užívání perorální antikoncepce; a dlouhodobě působících progesteronových přípravků. K určení, zda modifikace těchto faktorů může snížit riziko, jsou zapotřebí randomizované kontrolované studie. Studie nakonec naznačuje, že stres a rasismus mohou hrát roli v nespravedlnosti v oblasti zdraví, která existuje v souvislosti s děložními myomy.