zprávy

S narůstajícími kariérními výzvami, problémy ve vztazích a sociálním tlakem může deprese přetrvávat. U pacientů léčených antidepresivy poprvé dosáhne trvalé remise méně než polovina. Pokyny pro výběr léku po selhání druhé antidepresivní léčby se liší, což naznačuje, že ačkoli je k dispozici mnoho léků, je mezi nimi malý rozdíl. Z těchto léků existuje nejvíce důkazů o nárůstu užívání atypických antipsychotik.

V nejnovějším experimentu jsou publikována data z experimentu ESCAPE-TRD. Studie zahrnovala 676 pacientů s depresí, kteří významně nereagovali na alespoň dvě antidepresiva a stále užívali selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu, jako je venlafaxin nebo duloxetin. Účelem studie bylo porovnat účinnost nosního spreje s esketaminem s kvetiapinem s prodlouženým uvolňováním. Primárním cílovým parametrem byla remise 8 týdnů po randomizaci (krátkodobá odpověď) a klíčovým sekundárním cílovým parametrem byla absence recidivy 32 týdnů po remisi po 8 týdnech.

Výsledky ukázaly, že ani jeden z léků nevykazoval nijak zvlášť dobrou účinnost, ale nosní sprej s esketaminem byl o něco účinnější (27,1 % vs. 17,6 %) (obrázek 1) a měl méně nežádoucích účinků, které vedly k ukončení léčby v klinické studii. Účinnost obou léků se v průběhu času zvyšovala: do 32. týdne dosáhlo remise 49 % a 33 % pacientů ve skupině s nosním sprejem s esketaminem a ve skupině s prodlouženým uvolňováním kvetiapinu a 66 % a 47 % pacientů reagovalo na léčbu (obrázek 2). Mezi 8. a 32. týdnem bylo v obou léčebných skupinách velmi málo relapsů.

Pozoruhodným rysem studie bylo, že pacienti, kteří ze studie odstoupili, byli hodnoceni jako pacienti se špatným výsledkem (tj. zařazeni do skupiny pacientů, jejichž onemocnění nebylo v remisi nebo u nich došlo k relapsu). Vyšší podíl pacientů ukončil léčbu ve skupině s kvetiapinem než ve skupině s esketaminem (40 % vs. 23 %), což může odrážet kratší trvání závratí a separačních vedlejších účinků spojených s nosním sprejem s esketaminem a delší trvání sedace a přírůstku hmotnosti spojeného s kvetiapinem s prodlouženým uvolňováním.

Jednalo se o otevřenou studii, což znamenalo, že pacienti věděli, jaký typ léku užívají. Hodnotitelé, kteří provedli klinické rozhovory za účelem stanovení skóre na Montgomery-Eisenbergově škále hodnocení deprese, byli místní lékaři, nikoli vzdálený personál. Chybí dokonalá řešení závažného zaslepení a anticipačního zkreslení, ke kterému může docházet ve studiích léků s krátkodobými psychoaktivními účinky. Proto je nutné publikovat údaje o účincích léků na fyzické funkce a kvalitu života, aby se zajistilo, že pozorovaný rozdíl v účinnosti není pouze placebo efektem, ale že je tento rozdíl také klinicky významný.

Důležitým paradoxem takových studií je, že antidepresiva zřejmě u malého počtu pacientů způsobují náhlé zhoršení nálady a zvyšují sebevražedné sklony. SUSTAIN 3 je dlouhodobá, otevřená rozšířená studie fáze 3 studie SUSTAIN, v níž bylo po letech zjištěno kumulativní sledování 2 769 pacientů – z nichž 4,3 % zaznamenalo závažnou psychiatrickou nežádoucí příhodu. Na základě údajů ze studie ESCAPE-TRD však podobný podíl pacientů ve skupině s esketaminem a kvetiapinem zaznamenal závažné psychiatrické nežádoucí příhody.

Praktické zkušenosti s nosním sprejem s esketaminem jsou také povzbudivé. Cystitida a kognitivní poruchy zůstávají spíše teoretickými než skutečnými riziky. Podobně, vzhledem k tomu, že nosní spreje musí být podávány ambulantně, lze předejít jejich nadužívání, což také zvyšuje šance na pravidelné kontroly. Dosud je kombinace racemického ketaminu nebo jiných léků, které mohou být zneužívány během užívání nosního spreje s esketaminem, neobvyklá, ale přesto je rozumné tuto možnost pečlivě sledovat.

Jaké jsou důsledky této studie pro klinickou praxi? Nejdůležitějším sdělením je, že jakmile pacient nereaguje na alespoň dvě antidepresiva, pravděpodobnost dosažení úplné remise do dvou měsíců s přidáním léčebných přípravků zůstává nízká. Vzhledem k zoufalství některých pacientů a jejich odporu vůči lékům lze důvěru v léčbu snadno narušit. Reaguje člověk s velkou depresivní poruchou na léky? Je pacient zdravotně nešťastný? Tato studie Reifa a kol. zdůrazňuje potřebu, aby kliničtí lékaři projevovali optimismus a houževnatost při léčbě, bez nichž je příliš mnoho pacientů nedostatečně léčeno.

I když je trpělivost důležitá, stejně tak rychlost, s jakou je depresivní porucha léčena. Pacienti se přirozeně chtějí co nejrychleji zotavit. Vzhledem k tomu, že šance pacienta na prospěch z léčby postupně klesají s každým selháním antidepresivní léčby, je třeba zvážit, zda se nejprve nevyzkouší nejúčinnější léčba. Pokud jsou jedinými určujícími faktory, které antidepresivum zvolit po selhání léčby dvěma léky, účinnost a bezpečnost, pak by studie ESCAPE-TRD rozumně dospěla k závěru, že esketaminový nosní sprej by měl být upřednostňován jako terapie třetí volby. Udržovací léčba esketaminovým nosním sprejem však obvykle vyžaduje týdenní nebo dvakrát týdně návštěvy. Proto jsou náklady a nepohodlí pravděpodobně rozhodujícími faktory ovlivňujícími jejich užívání.

Nosní sprej s esketaminem nebude jediným antagonistou glutamátu, který vstoupí do klinické praxe. Nedávná metaanalýza naznačuje, že intravenózní racemický ketamin může být účinnější než esketamin, a dvě velké porovnávací studie podporují použití intravenózního racemického ketaminu v pozdější fázi léčby jako možnosti u pacientů vyžadujících elektrokonvulzivní terapii. Zdá se, že pomáhá předcházet další depresi a převzít kontrolu nad životem pacienta.