zprávy

Nespavost je nejčastější poruchou spánku, definovanou jako porucha spánku, která se vyskytuje tři nebo více nocí v týdnu, trvá déle než tři měsíce a není způsobena nedostatkem spánku. Přibližně 10 % dospělých splňuje kritéria pro nespavost a dalších 15 % až 20 % uvádí občasné příznaky nespavosti. Pacienti s dlouhodobou nespavostí mají zvýšené riziko vzniku závažné deprese, hypertenze, Alzheimerovy choroby a ztráty pracovní schopnosti.

Klinické problémy

Charakteristickými znaky nespavosti jsou neuspokojivá kvalita nebo délka spánku, doprovázená obtížemi s usínáním nebo udržením spánku, a také těžká duševní tíseň nebo denní dysfunkce. Nespavost je porucha spánku, která se vyskytuje tři nebo více nocí v týdnu, trvá déle než tři měsíce a není způsobena omezenými možnostmi spánku. Nespavost se často vyskytuje současně s jinými fyzickými onemocněními (jako je bolest), duševními onemocněními (jako je deprese) a dalšími poruchami spánku (jako je syndrom neklidných nohou a spánková apnoe).

Nespavost je nejčastější poruchou spánku v běžné populaci a je také jedním z nejčastěji zmiňovaných problémů, které pacienti vyhledávají v primárních zdravotnických zařízeních, ale často zůstává neléčená. Přibližně 10 % dospělých splňuje kritéria pro nespavost a dalších 15 % až 20 % dospělých uvádí občasné příznaky nespavosti. Nespavost je častější u žen a lidí s duševními nebo fyzickými problémy a její výskyt se zvyšuje ve středním věku a po středním věku, stejně jako v perimenopauze a menopauze. O patologických a fyziologických mechanismech nespavosti stále víme jen velmi málo, ale v současné době se předpokládá, že psychologická a fyziologická nadměrná stimulace jsou jejími základními charakteristikami.

Nespavost může být situační nebo občasná, ale více než 50 % pacientů trpí přetrvávající nespavostí. První nespavost obvykle pramení ze stresujícího životního prostředí, zdravotních problémů, abnormálního pracovního rozvrhu nebo cestování napříč více časovými pásmy (časový rozdíl). Ačkoli se většina lidí po adaptaci na spouštěcí události vrátí k normálnímu spánku, ti, kteří jsou náchylní k nespavosti, mohou trpět chronickou nespavostí. Psychologické, behaviorální nebo fyzické faktory často vedou k dlouhodobým problémům se spánkem. Dlouhodobá nespavost je doprovázena zvýšeným rizikem závažné deprese, hypertenze, Alzheimerovy choroby a ztráty pracovní schopnosti.

Posouzení a diagnóza nespavosti se opírají o podrobný dotazník z anamnézy, zaznamenávání symptomů, průběhu onemocnění, komorbidit a dalších spouštěcích faktorů. 24hodinové zaznamenávání chování ve spánku a bdění může identifikovat další cíle behaviorální a environmentální intervence. Pacientem hlášené nástroje pro posouzení a spánkové deníky mohou poskytnout cenné informace o povaze a závažnosti symptomů nespavosti, pomoci s screeningem dalších poruch spánku a sledováním pokroku v léčbě.

Strategie a důkazy

Současné metody léčby nespavosti zahrnují léky na předpis i volně prodejné léky, psychologickou a behaviorální terapii (známou také jako kognitivně behaviorální terapie [KBT-I] pro nespavost) a adjuvantní a alternativní terapie. Obvyklá léčebná trajektorie u pacientů je nejprve užívat volně prodejné léky a poté po vyhledání lékařské pomoci užívat léky na předpis. Léčbu KBT-I podstupuje jen málo pacientů, částečně kvůli nedostatku dobře vyškolených terapeutů.

CBTI-I
KBT-I zahrnuje řadu strategií zaměřených na změnu behaviorálních vzorců a psychologických faktorů, které vedou k nespavosti, jako je nadměrná úzkost a negativní přesvědčení o spánku. Hlavní obsah KBT-I zahrnuje behaviorální strategie a strategie plánování spánku (omezení spánku a kontrola stimulů), relaxační metody, psychologické a kognitivní intervence (nebo obojí) zaměřené na změnu negativních přesvědčení a nadměrných obav z nespavosti, stejně jako vzdělávání v oblasti spánkové hygieny. K léčbě nespavosti se používají i další metody psychologické intervence, jako je terapie přijetí a závazku a terapie založená na všímavosti, ale existují jen omezené údaje podporující jejich účinnost a pro dosažení přínosu je nutné v nich setrvávat relativně dlouhou dobu. KBT-I je terapie na předpis, která se zaměřuje na spánek a je orientovaná na problém. Obvykle ji vede terapeut duševního zdraví (například psycholog) po dobu 4–8 konzultací. Existují různé metody implementace KBT-I, včetně krátké formy a skupinové formy, za účasti dalších zdravotnických pracovníků (například praktikujících zdravotních sester), a také využití telemedicíny nebo digitálních platforem.

V současné době je KBT-I doporučována jako terapie první volby v klinických doporučeních řadou profesních organizací. Klinické studie a metaanalýzy ukázaly, že KBT-I může významně zlepšit výsledky hlášené pacienty. V metaanalýze těchto studií bylo zjištěno, že KBT-I zlepšuje závažnost symptomů nespavosti, dobu nástupu spánku a dobu probuzení po spánku. Zlepšení denních symptomů (jako je únava a nálada) a kvality života je relativně malé, částečně kvůli použití generických měřítek, které nebyly specificky vyvinuty pro nespavost. Celkově má ​​klinickou odpověď přibližně 60 % až 70 % pacientů, se snížením indexu závažnosti nespavosti (ISI) o 7 bodů, který se pohybuje od 0 do 28 bodů, přičemž vyšší skóre naznačuje závažnější nespavost. Po 6–8 týdnech léčby dosáhne remise přibližně 50 % pacientů s nespavostí (celkové skóre ISI < 8) a 40–45 % pacientů dosáhne kontinuální remise po dobu 12 měsíců.

Během posledního desetiletí se digitální KBT-I (eKBT-I) stala stále populárnější a mohla by v konečném důsledku zmenšit významný rozdíl mezi poptávkou po KBT-I a její dostupností. ECBT-I má pozitivní vliv na několik spánkových výsledků, včetně závažnosti nespavosti, efektivity spánku, subjektivní kvality spánku, bdělosti po spánku, délky spánku, celkové délky spánku a počtu nočních probuzení. Tyto účinky jsou podobné účinkům pozorovaným v osobních studiích KBT-I a přetrvávají 4–48 týdnů po následném sledování.

Léčba komorbidit, jako je deprese a chronická bolest, může zmírnit příznaky nespavosti, ale obecně nemůže zcela vyřešit problémy s nespavostí. Naopak, léčba nespavosti může zlepšit spánek pacientů s komorbiditami, ale účinek na samotné komorbidity není konzistentní. Například léčba nespavosti může zmírnit depresivní příznaky, snížit výskyt a recidivu deprese, ale má malý vliv na chronickou bolest.

Víceúrovňový přístup k léčbě může pomoci řešit problém nedostatečných zdrojů potřebných pro tradiční psychologické a behaviorální terapie. Jeden způsob navrhuje využití edukačních, monitorovacích a svépomocných metod na první úrovni, digitální nebo skupinové psychologické a behaviorální terapie na druhé úrovni, individuální psychologické a behaviorální terapie na třetí úrovni a medikamentózní terapie jako krátkodobého doplňku na každé úrovni.

Léčba léky
Během posledních 20 let prošel vzorec preskripce hypnotik ve Spojených státech významnými změnami. Předepisované množství agonistů benzodiazepinových receptorů se nadále snižuje, zatímco předepisované množství trazodonu se neustále zvyšuje, ačkoli americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) neuvádí nespavost jako indikaci pro trazodon. Kromě toho byly v roce 2014 uvedeny na trh antagonisty receptorů potlačujících chuť k jídlu, které se široce používají.

Velikost účinku nového léku (délka trvání léku <4 týdny) na primární výsledek je definována pomocí škál hodnocení pacientů, včetně indexu závažnosti nespavosti, indexu kvality spánku v Pittsburghu, dotazníku spánku v Leedsu a spánkového deníku. Velikost účinku 0,2 je považována za malou, velikost účinku 0,5 za střední a velikost účinku 0,8 za velkou.

Beersova kritéria (seznam léků považovaných za relativně nevhodné pro pacienty ve věku 65 let a starší) doporučují vyhnout se užívání tohoto léku.

Tento lék nebyl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu nespavosti. Všechny léky uvedené v tabulce jsou americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) klasifikovány jako léky třídy C pro těhotenství, s výjimkou následujících léků: Triazolam a Temazepam (třída X); Clonazepam (třída D); Difenhydramin a docetamin (třída B).
1. Hypnotika třídy agonistů benzodiazepinových receptorů
Mezi agonisty benzodiazepinových receptorů patří benzodiazepinové léky a léky, které nejsou benzodiazepiny (známé také jako léky třídy Z). Klinické studie a metaanalýzy ukázaly, že agonisté benzodiazepinových receptorů mohou účinně zkrátit dobu spánku, snížit probuzení po usínání a mírně prodloužit celkovou dobu spánku (tabulka 4). Podle hlášení pacientů patří mezi vedlejší účinky agonistů benzodiazepinových receptorů anterográdní amnézie (<5 %), sedace následující den (5 % až 10 %) a komplexní chování během spánku, jako je snění, jídlo nebo řízení (3 % až 5 %). Poslední vedlejší účinek je způsoben varováním v černé krabičce u zolpidemu, zaleplonu a escitalopramu. 20 % až 50 % pacientů pociťuje lékovou toleranci a fyziologickou závislost po užívání léků každou noc, což se projevuje jako rebound insomnie a abstinenční syndrom.

2. Sedativní heterocyklické léky
Sedativní antidepresiva, včetně tricyklických léků, jako je amitriptylin, demethylamin a doxepin, a heterocyklických léků, jako je olanzapin a trazodon, jsou běžně předepisované léky k léčbě nespavosti. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil pro léčbu nespavosti pouze doxepin (3–6 mg denně, užívaný večer). Současné důkazy naznačují, že sedativní antidepresiva mohou celkově zlepšit kvalitu spánku, jeho účinnost a prodloužit celkovou dobu spánku, ale mají malý vliv na délku spánku. Ačkoli americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) neuvádí nespavost jako indikaci pro tyto léky, lékaři i pacienti je často preferují, protože mají v nízkých dávkách mírné vedlejší účinky a klinické zkušenosti prokázaly jejich účinnost. Mezi vedlejší účinky patří sedace, sucho v ústech, zpoždění srdečního vedení, hypotenze a hypertenze.

3. Antagonisté receptorů chuti k jídlu
Neurony obsahující orexin v laterálním hypotalamu stimulují jádra v mozkovém kmeni a hypotalamu, která podporují bdělost, a inhibují jádra ve ventrálních laterálních a mediálních preoptických oblastech, která podporují spánek. Naopak látky potlačující chuť k jídlu mohou inhibovat nervové vedení, potlačovat bdělost a podporovat spánek. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil tři duální antagonisty orexinových receptorů (sucorexant, lemborxant a daridorexint) pro léčbu nespavosti. Klinické studie podporují jejich účinnost při nástupu a udržení spánku. Mezi nežádoucí účinky patří sedace, únava a abnormální sny. Vzhledem k nedostatku endogenních hormonů chuti k jídlu, který může vést k narkolepsii s kataplexií, jsou antagonisté hormonů chuti k jídlu u těchto pacientů kontraindikováni.

4. Melatonin a agonisté receptorů melatoninu
Melatonin je hormon vylučovaný šišinkou mozkovou za tmy v noci. Exogenní melatonin může dosáhnout koncentrací v krvi nad fyziologické úrovně s různou dobou trvání v závislosti na konkrétním dávkování a složení. Vhodné dávkování melatoninu pro léčbu nespavosti nebylo stanoveno. Kontrolované studie zahrnující dospělé ukázaly, že melatonin má malý vliv na nástup spánku, s téměř žádným vlivem na bdělost během spánku a celkovou délku spánku. Léky, které se vážou na receptory melatoninu MT1 a MT2, byly schváleny pro léčbu refrakterní nespavosti (ramelteon) a poruchy cirkadiánního spánku a bdění (tasimelteon). Stejně jako melatonin, ani tyto léky nemají téměř žádný vliv na bdělost nebo celkovou délku spánku po usnutí. Nejčastějšími vedlejšími účinky jsou ospalost a únava.

5. Jiné léky
Antihistaminika ve volně prodejných lécích (difenhydramin a docetamin) a lécích na předpis (hydroxyzin) jsou nejčastěji používanými léky na léčbu nespavosti. Údaje podporující jejich účinnost jsou slabé, ale jejich dostupnost a vnímaná bezpečnost pro pacienty mohou být důvody jejich popularity ve srovnání s agonisty benzodiazepinových receptorů. Sedativní antihistaminika mohou způsobovat nadměrnou sedaci, anticholinergní vedlejší účinky a zvyšovat riziko demence. Gabapentin a pregabalin se běžně používají k léčbě chronické bolesti a jsou také léky první volby pro léčbu syndromu neklidných nohou. Tyto léky mají sedativní účinek, zvyšují pomalovlnný spánek a používají se k léčbě nespavosti (mimo indikace), zejména je-li doprovázena bolestí. Únava, ospalost, závratě a ataxie jsou nejčastějšími vedlejšími účinky.

Výběr hypnotických léků
Pokud je k léčbě zvolen lék, jsou ve většině klinických situací rozumnou první volbou krátkodobě působící agonisté benzodiazepinových receptorů, antagonisté orexinu nebo nízkodávkové heterocyklické léky. Agonisté benzodiazepinových receptorů mohou být preferovanou léčbou u pacientů s nespavostí s příznaky nástupu spánku, u mladších dospělých pacientů a u pacientů, kteří mohou vyžadovat krátkodobou léčbu (například nespavost způsobená akutními nebo periodickými stresory). Při léčbě pacientů s příznaky souvisejícími s udržením spánku nebo časným probouzením, u starších osob a u osob s poruchami užívání návykových látek nebo spánkovou apnoe mohou být první volbou nízkodávkové heterocyklické léky nebo látky potlačující chuť k jídlu.

Podle Beersových kritérií seznam léků, které jsou relativně nevhodné pro pacienty ve věku 65 let a starší, zahrnuje agonisty benzodiazepinových receptorů a heterocyklické léky, ale nezahrnuje doxepin, trazodon ani antagonisty orexinu. Počáteční léčba obvykle zahrnuje užívání léků každou noc po dobu 2–4 týdnů a následné přehodnocení účinků a vedlejších účinků. Pokud je nutná dlouhodobá léčba, doporučte přerušovanou léčbu (2–4krát týdně). Pacienti by měli být vedeni k užívání léků 15–30 minut před spaním. Po dlouhodobé léčbě se u některých pacientů může rozvinout drogová závislost, zejména při užívání agonistů benzodiazepinových receptorů. Po dlouhodobém užívání může plánované snížení dávky (například o 25 % týdně) pomoci snížit nebo vysadit hypnotika.

Volba mezi kombinovanou terapií a monoterapií
Několik existujících srovnávacích studií ukázalo, že v krátkodobém horizontu (4–8 týdnů) mají KBT-I a hypnotika (zejména léky třídy Z) podobné účinky na zlepšení kontinuity spánku, ale léková terapie může ve srovnání s KBT-I významně prodloužit celkovou délku spánku. Ve srovnání s užíváním samotné KBT-I může kombinovaná terapie zlepšit spánek rychleji, ale tato výhoda postupně mizí ve čtvrtém nebo pátém týdnu léčby. Navíc ve srovnání s léky nebo kombinovanou terapií může užívání samotné KBT-I zlepšit spánek trvaleji. Pokud existuje pohodlnější alternativní způsob užívání léků na spaní, může se u některých pacientů snížit dodržování behaviorálních rad.