zprávy

Před sto lety byl do nemocnice Massachusetts General Hospital (MGH) přijat 24letý muž s horečkou, kašlem a dýchacími potížemi.
Pacient byl tři dny před přijetím zdravý, poté se začal cítit špatně, s celkovou únavou, bolestmi hlavy a zad. Jeho stav se v následujících dvou dnech zhoršoval a většinu času trávil v posteli. Jeden den před přijetím se u něj objevila vysoká horečka, suchý kašel a zimnice, které pacient popsal jako „krčení“ a naprostou neschopnost vstát z postele. Užíval 648 mg aspirinu každé čtyři hodiny a pociťoval mírnou úlevu od bolestí hlavy a zad. V den přijetí se však ráno probudil do nemocnice s dušností, doprovázenou bolestí na hrudi v subxiphoidální oblasti, která se zhoršovala hlubokým dýcháním a kašláním.
Při přijetí byla rektální teplota 39,5 °C až 40,8 °C, srdeční frekvence 92 až 145 tepů/min a dechová frekvence 28 až 58 tepů/min. Pacient má nervózní a akutní vzhled. Přestože byl zabalen do několika dek, zimnice přetrvávala. Dušnost doprovázená záchvaty intenzivního kašle, vedoucí k silné bolesti pod hrudní kostí, vykašlávání hlenu růžové, viskózní, mírně hnisavé barvy.
Apikální pulzace byla hmatná v pátém mezižeberním prostoru na levé straně hrudní kosti a při perkusi nebylo pozorováno žádné zvětšení srdce. Auskultace odhalila zrychlenou srdeční frekvenci, konzistentní srdeční rytmus, slyšitelný na srdečním hrotu, a slabý systolický šelest. Snížené dýchací zvuky na pravé straně zad od jedné třetiny pod lopatkami, ale nebyly slyšet žádné chřesty ani pleurální frikativy. Mírné zarudnutí a otok v krku, mandle odstraněny. Na břiše je viditelná jizva po operaci levé tříselné kýly a v břiše není žádný otok ani citlivost. Suchá kůže, vysoká teplota kůže. Počet bílých krvinek se pohyboval mezi 3700 a 14500/ul a neutrofily tvořily 79 %. V hemokultuře nebyl pozorován žádný bakteriální růst.
Rentgenový snímek hrudníku ukazuje skvrnité stíny na obou stranách plic, zejména v pravém horním laloku a levém dolním laloku, což naznačuje zápal plic. Zvětšení levého hilu plic naznačuje možné zvětšení lymfatických uzlin, s výjimkou levého pleurálního výpotku.

Druhý den hospitalizace měl pacient dušnost a přetrvávající bolest na hrudi, sputum bylo hnisavé a podlité krví. Fyzikální vyšetření ukázalo systolický šelest v oblasti plicního hrotu a poklep na spodní straně pravé plíce byl utlumený. Na levé dlani a pravém ukazováčku se objevily malé, přetížené papuly. Lékaři popsali stav pacienta jako „neutěšený“. Třetí den se hnisavé sputum stalo zřetelnějším. Zvýrazněna byla tupost v levé dolní části zad a zhoršen taktilní třes. V levé třetině zad od lopatky je slyšet bronchiální dýchací zvuky a několik šelestů. Poklep na pravé straně zad je mírně utlumený, dýchací zvuky jsou vzdálené a občas jsou slyšitelné šelesty.
Čtvrtý den se stav pacienta dále zhoršil a tu noc zemřel.

Diagnóza

Čtyřiadvacetiletý muž byl hospitalizován v březnu 1923 s akutní horečkou, zimnicí, bolestí svalů, dušností a bolestí na hrudi při zánětu pohrudnice. Jeho příznaky a symptomy velmi shodují s respirační virovou infekcí, jako je chřipka, s možnou sekundární bakteriální infekcí. Vzhledem k tomu, že tyto příznaky jsou velmi podobné případům během pandemie chřipky v roce 1918, je chřipka pravděpodobně nejrozumnější diagnózou.

Přestože se klinické projevy a komplikace moderní chřipky velmi podobají těm z pandemie v roce 1918, vědecká komunita v posledních několika desetiletích dosáhla významných průlomů, včetně identifikace a izolace virů chřipky, vývoje rychlých diagnostických technik, zavedení účinné antivirové léčby a implementace systémů sledování a očkovacích programů. Ohlédnutí se za pandemií chřipky v roce 1918 nejen reflektuje ponaučení z historie, ale také nás lépe připravuje na budoucí pandemie.
Pandemie chřipky v roce 1918 začala ve Spojených státech. První potvrzený případ se objevil 4. března 1918 u armádního kuchaře ve Fort Riley v Kansasu. Lorrin Miner, lékař v okrese Haskell v Kansasu, poté zdokumentoval 18 případů těžké chřipky, včetně tří úmrtí. Toto zjištění nahlásil americkému ministerstvu zdravotnictví, ale nikdo ho nebral vážně.
Historici se domnívají, že selhání tehdejších orgánů veřejného zdraví v reakci na vypuknutí nákazy úzce souviselo se specifickým kontextem první světové války. Aby vláda neovlivnila průběh války, mlčela o závažnosti vypuknutí nákazy. John Barry, autor knihy Velká chřipka, tento jev v rozhovoru z roku 2020 kritizoval: „Vláda lže, říká tomu nachlazení a neříká veřejnosti pravdu.“ Naproti tomu Španělsko, v té době neutrální země, bylo první, kdo o chřipce informoval v médiích, což vedlo k tomu, že nová virová infekce byla pojmenována „španělská chřipka“, přestože první případy byly zaznamenány ve Spojených státech.
Mezi zářím a prosincem 1918 zemřelo ve Spojených státech na chřipku odhadem 300 000 lidí, což je desetkrát více než počet úmrtí ze všech příčin ve Spojených státech ve stejném období roku 1915. Chřipka se rychle šíří prostřednictvím vojenských nasazení a přesunů personálu. Vojáci se nejen pohybovali mezi dopravními uzly na východě, ale také přenášeli virus na bojišť v Evropě, čímž se chřipka šířila po celém světě. Odhaduje se, že se nakazilo více než 500 milionů lidí a asi 100 milionů přišlo o život.
Lékařská léčba byla extrémně omezená. Léčba je primárně paliativní, včetně užívání aspirinu a opiátů. Jedinou léčbou, která by mohla být účinná, je infuze rekonvalescentní plazmy – dnes známá jako rekonvalescentní plazmaterapie. Vakcíny proti chřipce se však objevují pomalu, protože vědci dosud nezjistili původce chřipky. Kromě toho byla více než třetina amerických lékařů a zdravotních sester odvolána kvůli jejich účasti ve válce, což ještě více zhoršilo dostupnost zdravotnických zdrojů. Přestože byly k dispozici vakcíny proti choleře, tyfu, moru a neštovicím, vývoj vakcíny proti chřipce stále chyběl.
Díky bolestným ponaučením z pandemie chřipky v roce 1918 jsme se naučili důležitosti transparentního zveřejňování informací, pokroku ve vědeckém výzkumu a spolupráce v oblasti globálního zdraví. Tyto zkušenosti poskytují cenné poznatky pro řešení podobných globálních zdravotních hrozeb v budoucnu.

Virus

Po mnoho let se za původce „španělské chřipky“ předpokládala bakterie Pfeiffer (nyní známá jako Haemophilus influenzae), která byla nalezena ve sputu mnoha, ale ne všech pacientů. Tato bakterie je však považována za obtížně kultivovatelnou kvůli náročným kultivačním podmínkám a protože nebyla pozorována ve všech případech, vědecká komunita vždy zpochybňovala její roli jako patogena. Následné studie ukázaly, že Haemophilus influenzae je ve skutečnosti patogenem bakteriální dvojité infekce běžné u chřipky, spíše než virus, který chřipku přímo způsobuje.
V roce 1933 Wilson Smith a jeho tým dosáhli průlomu. Odebrali vzorky z faryngeálního proplachovače od pacientů s chřipkou, propustili je bakteriálním filtrem, aby se z nich odstranily bakterie, a poté experimentovali se sterilním filtrátem na fretkách. Po dvoudenní inkubační době se u exponovaných fretek začaly projevovat příznaky podobné lidské chřipce. Tato studie jako první potvrzuje, že chřipku způsobují viry, nikoli bakterie. Při zveřejňování těchto zjištění vědci také poznamenali, že předchozí infekce virem může účinně zabránit opětovné infekci stejným virem, což pokládá teoretický základ pro vývoj vakcíny.
O několik let později se Smithův kolega Charles Stuart-Harris při pozorování fretky nakažené chřipkou náhodou nakazil virem z blízkého kontaktu s jejím kýchnutím. Virus izolovaný z Harrise poté úspěšně infikoval neinfikovanou fretku, čímž znovu potvrdil schopnost virů chřipky šířit se mezi lidmi a zvířaty. V související zprávě autoři poznamenali, že „je možné, že laboratorní infekce by mohly být výchozím bodem epidemií“.

Vakcína

Jakmile byl virus chřipky izolován a identifikován, vědecká komunita rychle začala s vývojem vakcíny. V roce 1936 Frank Macfarlane Burnet poprvé prokázal, že viry chřipky mohou efektivně růst v oplodněných vajíčkách, což byl objev, který poskytl průlomovou technologii pro výrobu vakcín, která se dodnes široce používá. V roce 1940 Thomas Francis a Jonas Salk úspěšně vyvinuli první vakcínu proti chřipce.
Potřeba vakcíny byla pro americkou armádu obzvláště naléhavá vzhledem k ničivému dopadu chřipky na americké vojáky během první světové války. Na počátku 40. let 20. století byli vojáci americké armády mezi prvními, kteří dostali vakcínu proti chřipce. Do roku 1942 studie potvrdily, že vakcína je účinná při poskytování ochrany a očkovaní lidé měli výrazně nižší pravděpodobnost nákazy chřipkou. V roce 1946 byla první vakcína proti chřipce schválena pro civilní použití, čímž se otevřela nová kapitola v prevenci a kontrole chřipky.
Ukazuje se, že očkování proti chřipce má významný vliv: neočkovaní lidé mají 10 až 25krát vyšší pravděpodobnost, že onemocní chřipkou, než ti, kteří ji očkování absolvují.

Dohled

Dohled nad chřipkou a jejími specifickými virovými kmeny je nezbytný pro řízení reakcí veřejného zdraví a tvorbu očkovacích kalendářů. Vzhledem k globální povaze chřipky jsou obzvláště důležité národní a mezinárodní systémy dohledu.
Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) byla založena v roce 1946 a zpočátku se zaměřovala na výzkum ohnisek nemocí, jako je malárie, tyfus a neštovice. Během pěti let od svého založení CDC vytvořilo Epidemic Intelligence Service, která má poskytovat specializované školení pro vyšetřování ohnisek nemocí. V roce 1954 CDC zavedlo svůj první systém sledování chřipky a začalo vydávat pravidelné zprávy o aktivitě chřipky, čímž položilo základy pro prevenci a kontrolu chřipky.
Na mezinárodní úrovni zavedla Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 1952 Globální systém pro sledování a reakci na chřipku, který úzce spolupracuje s Iniciativou pro globální sdílení dat o chřipce (GISAID) s cílem vytvořit globální systém pro sledování chřipky. V roce 1956 WHO dále určila CDC jako své spolupracující centrum v oblasti sledování, epidemiologie a kontroly chřipky, které poskytuje technickou podporu a vědecké poradenství pro globální prevenci a kontrolu chřipky. Zřízení a pokračující provoz těchto systémů sledování poskytuje důležitou ochranu pro globální reakci na epidemie a pandemie chřipky.

V současné době CDC zřídilo rozsáhlou domácí síť pro sledování chřipky. Čtyři hlavní složky sledování chřipky zahrnují laboratorní testování, sledování ambulantních případů, sledování hospitalizovaných případů a sledování úmrtí. Tento integrovaný systém sledování poskytuje důležitou podporu pro vedení rozhodování v oblasti veřejného zdraví a reakce na pandemii chřipky..

Globální systém pro sledování a reakci na chřipku zahrnuje 114 zemí a má 144 národních center pro chřipku, která jsou zodpovědná za nepřetržitý dohled nad chřipkou po celý rok. CDC jako člen spolupracuje s laboratořemi v jiných zemích na zasílání izolátů viru chřipky WHO k antigennímu a genetickému profilování, podobně jako americké laboratoře předávají izoláty CDC. Spolupráce mezi Spojenými státy a Čínou se za posledních 40 let stala důležitou součástí globální zdravotní bezpečnosti a diplomacie.