zprávy

Mezi hlavní příčiny úmrtí na srdeční onemocnění patří srdeční selhání a maligní arytmie způsobené fibrilací komor. Výsledky studie RAFT, publikované v NEJM v roce 2010, ukázaly, že kombinace implantabilního kardioverter-defibrilátoru (ICD) a optimální farmakoterapie se srdeční resynchronizací (CRT) významně snížila riziko úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Vzhledem k pouhým 40 měsícům sledování v době publikace je však dlouhodobá hodnota této léčebné strategie nejasná.

S nárůstem účinné terapie a prodloužením doby užívání se zlepšila klinická účinnost u pacientů s nízkou ejekční frakcí srdečního selhání. Randomizované kontrolované studie obvykle hodnotí účinnost terapie po omezenou dobu a její dlouhodobá účinnost může být po skončení studie obtížně posouditelná, protože pacienti z kontrolní skupiny mohou přejít do zkušební skupiny. Na druhou stranu, pokud je u pacientů s pokročilým srdečním selháním studována nová léčba, její účinnost se může brzy projevit. Včasné zahájení léčby, než se příznaky srdečního selhání zmírní, však může mít výraznější pozitivní dopad na výsledky i roky po skončení studie.

Studie RAFT (Resynchronization-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), která hodnotila klinickou účinnost srdeční resynchronizace (CRT), ukázala, že CRT byla účinná u většiny pacientů se srdečním selháním třídy II dle definice Newyorské kardiologické společnosti (NYHA): s průměrnou dobou sledování 40 měsíců CRT snížila mortalitu a hospitalizaci u pacientů se srdečním selháním. Po mediánu sledování téměř 14 let v osmi centrech s největším počtem zařazených pacientů do studie RAFT výsledky ukázaly trvalé zlepšování přežití.

V pivotní studii zahrnující pacienty se srdečním selháním stupně III nebo ambulantního stupně IV dle NYHA CRT zmírnila symptomy, zlepšila fyzickou kapacitu a snížila počet hospitalizací. Důkazy z následné studie Heart Resynchronization – Heart Failure (CARE-HF) ukázaly, že pacienti, kteří dostávali CRT a standardní medikaci (bez implantabilního kardioverter-defibrilátoru [ICD]), přežívali déle než ti, kteří dostávali pouze medikaci. Tyto studie ukázaly, že CRT zmírnila mitrální regurgitaci a srdeční remodelaci a zlepšila ejekční frakci levé komory. Klinický přínos CRT u pacientů se srdečním selháním stupně II dle NYHA však zůstává kontroverzní. Do roku 2010 výsledky studie RAFT ukazovaly, že pacienti, kteří dostávali CRT v kombinaci s ICD (CRT-D), měli lepší míru přežití a méně hospitalizací než pacienti, kteří dostávali pouze ICD.

Nedávné údaje naznačují, že přímá stimulace v oblasti levého raménka spíše než umístění elektrod CRT skrz koronární sinus může přinést stejné nebo lepší výsledky, takže nadšení pro léčbu CRT u pacientů s mírným srdečním selháním může být dále zvýšeno. Malá randomizovaná studie využívající tuto techniku ​​u pacientů s indikacemi k CRT a ejekční frakcí levé komory menší než 50 % prokázala větší pravděpodobnost úspěšné implantace elektrody a větší zlepšení ejekční frakce levé komory ve srovnání s pacienty, kteří dostávali konvenční CRT. Další optimalizace stimulačních elektrod a pouzder katétrů může zlepšit fyziologickou odpověď na CRT a snížit riziko chirurgických komplikací.

Ve studii SOLVD pacienti s příznaky srdečního selhání, kteří užívali enalapril, přežívali déle než ti, kteří během studie užívali placebo; po 12 letech sledování však přežití ve skupině s enalaprilem kleslo na úrovně podobné těm ve skupině s placebem. Naproti tomu u asymptomatických pacientů neměla skupina s enalaprilem vyšší pravděpodobnost přežití tříleté studie než skupina s placebem, ale po 12 letech sledování měli tito pacienti významně vyšší pravděpodobnost přežití než skupina s placebem. Po skončení zkušebního období byly samozřejmě široce používány inhibitory ACE.

Na základě výsledků studie SOLVD a dalších významných studií srdečního selhání doporučují směrnice, aby se s léčbou symptomatického srdečního selhání začalo dříve, než se objeví příznaky srdečního selhání (stadium B). Přestože pacienti ve studii RAFT měli v době zařazení do studie pouze mírné příznaky srdečního selhání, téměř 80 procent z nich zemřelo po 15 letech. Vzhledem k tomu, že CRT může významně zlepšit srdeční funkci pacientů, kvalitu života a přežití, může nyní princip co nejčasnější léčby srdečního selhání zahrnovat CRT, zejména s tím, jak se technologie CRT zlepšuje a stává se pohodlnější a bezpečnější. U pacientů s nízkou ejekční frakcí levé komory je méně pravděpodobné, že se ejekční frakce zvýší pouze léky, takže CRT lze zahájit co nejdříve po diagnóze bloku levého raménka. Identifikace pacientů s asymptomatickou dysfunkcí levé komory pomocí screeningu biomarkerů by mohla pomoci urychlit používání účinných terapií, které by mohly vést k delšímu a kvalitnějšímu přežití.

Je třeba poznamenat, že od zveřejnění prvních výsledků studie RAFT došlo k mnoha pokrokům ve farmakologické léčbě srdečního selhání, včetně inhibitorů enkefalinů a inhibitorů SGLT-2. CRT může zlepšit srdeční funkci, ale nezvyšuje srdeční zátěž a očekává se, že bude hrát doplňkovou roli v farmakoterapii. Vliv CRT na přežití pacientů léčených novým lékem je však nejistý.