zprávy

Kdysi dávno lékaři věřili, že práce je jádrem osobní identity a životních cílů a že výkon lékařské praxe je ušlechtilé povolání se silným smyslem pro poslání. Prohlubující se ziskový provoz nemocnice a situace studentů čínské medicíny, kteří riskují své životy, ale vydělávají jen málo během epidemie COVID-19, však vedly některé mladé lékaře k přesvědčení, že lékařská etika se rozpadá. Věří, že smysl pro poslání je zbraní k překonání hospitalizovaných lékařů, způsobem, jak je donutit akceptovat drsné pracovní podmínky.

Austin Witt nedávno dokončil rezidenturu praktického lékaře na Dukeově univerzitě. Byl svědkem toho, jak jeho příbuzní trpěli nemocemi z povolání, jako je mezoteliom, při práci v uhelných dolech a báli se hledat lepší pracovní prostředí ze strachu z odvety za protesty proti pracovním podmínkám. Witt viděl, jak velká společnost zpívá a já se objevil, ale věnoval malou pozornost chudým komunitám, které za ní stály. Jako první generace ve své rodině, která navštěvovala univerzitu, si zvolil kariérní dráhu odlišnou od svých předků v oblasti těžby uhlí, ale nebyl ochoten označit svou práci za „povolání“. Věří, že „toto slovo se používá jako zbraň k ovládnutí stážistů – způsob, jak je donutit akceptovat drsné pracovní podmínky“.
Ačkoli Wittovo odmítnutí konceptu „medicíny jako poslání“ může pramenit z jeho jedinečné zkušenosti, není jediný, kdo kriticky zvažuje roli práce v našich životech. S reflexí společnosti o „zaměření na práci“ a transformací nemocnic směrem k korporátnímu provozu je duch obětavosti, který kdysi lékařům přinášel psychologické uspokojení, stále více nahrazován pocitem, že „jsme jen ozubená kola na kolech kapitalismu“. Zejména pro stážisty je to zjevně jen práce a přísné požadavky na výkon lékařské praxe jsou v rozporu s rostoucími ideály lepšího života.
Ačkoli výše uvedené úvahy mohou být pouze individuálními myšlenkami, mají obrovský dopad na vzdělávání příští generace lékařů a v konečném důsledku i na péči o pacienty. Naše generace má příležitost zlepšit životy klinických lékařů prostřednictvím kritiky a optimalizovat systém zdravotní péče, na kterém jsme tvrdě pracovali. Frustrace nás však může také svádět k tomu, abychom se vzdali svých profesních povinností a vedli k dalšímu narušení systému zdravotní péče. Abychom se tomuto začarovanému kruhu vyhnuli, je nutné pochopit, které síly mimo medicínu mění postoje lidí k práci a proč je medicína na tato hodnocení obzvláště náchylná.

Z mise do práce?
Epidemie COVID-19 spustila celoamerický dialog o významu práce, ale nespokojenost lidí se objevila dlouho před epidemií COVID-19. Derek z The Atlantic
Thompson napsal v únoru 2019 článek, v němž pojednává o postoji Američanů k práci po téměř století, od nejranějšího slova „práce“ přes pozdější „kariéru“ až po „poslání“, a představuje „pracovní teorii“ – tedy že vzdělaná elita obecně věří, že práce je „jádrem osobní identity a životních cílů“.
Thompson se domnívá, že tento přístup posvěcování práce obecně není vhodný. Popsal specifickou situaci generace mileniálů (narozených mezi lety 1981 a 1996). Ačkoli rodiče generace baby boomers povzbuzují generaci mileniálů k hledání práce s vášní, po ukončení studia jsou zatíženi obrovskými dluhy a pracovní prostředí není dobré, s nestabilními zaměstnáními. Jsou nuceni pracovat bez pocitu úspěchu, celý den vyčerpaní a s hlubokým vědomím, že práce nemusí nutně přinést očekávané odměny.
Zdá se, že korporátní provoz nemocnic dosáhl bodu kritiky. Kdysi nemocnice značně investovaly do vzdělávání lékařů v rezidentuře a jak nemocnice, tak i lékaři se zavázali sloužit zranitelným skupinám. V dnešní době však vedení většiny nemocnic – a to i takzvaných neziskových nemocnic – stále více upřednostňuje finanční úspěch. Některé nemocnice vnímají stážisty spíše jako „levnou pracovní sílu se špatnou pamětí“ než jako lékaře, kteří nesou budoucnost medicíny. Vzhledem k tomu, že vzdělávací poslání se stále více podřizuje korporátním prioritám, jako je předčasné propuštění a vedení faktur, duch obětavosti se stává méně atraktivním.
Pod dopadem epidemie se mezi pracovníky stále více posiluje pocit vykořisťování, což zhoršuje pocit deziluze lidí: zatímco stážisté pracují déle a nesou obrovská osobní rizika, jejich přátelé v oblasti technologií a financí mohou pracovat z domova a v krizových situacích často vydělávat jmění. Ačkoli lékařské vzdělání vždy znamená ekonomické zpoždění v uspokojení, pandemie vedla k prudkému nárůstu tohoto pocitu nespravedlnosti: pokud jste zatíženi dluhy, váš příjem sotva stačí na nájem; na Instagramu vidíte exotické fotografie přátel „pracujících z domova“, ale vy musíte zastupovat kolegy na jednotce intenzivní péče, kteří chybí kvůli COVID-19. Jak můžete nezpochybňovat spravedlnost svých pracovních podmínek? Přestože epidemie pominula, tento pocit nespravedlnosti stále přetrvává. Někteří lékaři v rezidenčním centru se domnívají, že nazývat lékařskou praxi posláním je výrokem „polkněte svou hrdost“.
Dokud pracovní etika vychází z přesvědčení, že práce by měla být smysluplná, profese lékařů stále slibuje dosažení duchovního uspokojení. Pro ty, kteří tento slib považují za zcela prázdný, jsou však lékaři zklamáním větším než jiná povolání. Pro některé stážisty je medicína „násilným“ systémem, který může vyvolat jejich hněv. Popisují rozšířenou nespravedlnost, zneužívání stážistů a přístup fakulty a zaměstnanců, kteří nejsou ochotni čelit sociální nespravedlnosti. Slovo „poslání“ pro ně implikuje pocit morální nadřazenosti, který si lékařská praxe nezískala.
Jedna lékařka v rezidenčním centru se zeptala: „Co si lidé myslí, když říkají, že medicína je ‚poslání‘? Jaké poslání cítí, že má?“ Během svých studentských let medicíny ji frustrovalo, že systém zdravotní péče ignoroval bolest lidí, špatně zacházel s marginalizovanými skupinami obyvatelstva a měl tendenci dělat si o pacientech ty nejhorší předpoklady. Během své stáže v nemocnici náhle zemřel vězeňský pacient. Kvůli předpisům byl připoután k posteli a byl přerušen kontakt s rodinou. Jeho smrt přiměla tohoto studenta medicíny zpochybnit podstatu medicíny. Zmínila se, že se zaměřujeme na biomedicínské problémy, nikoli na bolest, a řekla: „Nechci být součástí tohoto poslání.“
A co je nejdůležitější, mnoho ošetřujících lékařů souhlasí s Thompsonovým názorem, že se staví proti používání práce k definování své identity. Jak Witt vysvětlil, falešný pocit posvátnosti ve slově „poslání“ vede lidi k přesvědčení, že práce je nejdůležitějším aspektem jejich života. Toto tvrzení nejen oslabuje mnoho dalších smysluplných aspektů života, ale také naznačuje, že práce může být nestabilním zdrojem identity. Například Wittův otec je elektrikář a navzdory jeho vynikajícímu pracovnímu výkonu je z posledních 11 let 8 let nezaměstnaný kvůli nestálosti federálního financování. Witt řekl: „Američtí pracující jsou do značné míry zapomenutí pracující. Myslím, že lékaři nejsou výjimkou, jen soukolí kapitalismu.“
I když souhlasím s tím, že korporatizace je hlavní příčinou problémů ve zdravotnictví, stále se musíme starat o pacienty v rámci stávajícího systému a vychovávat další generaci lékařů. I když lidé mohou odmítat workoholismus, nepochybně doufají, že kdykoli najdou dobře vyškolené lékaře, když budou oni nebo jejich rodiny nemocní. Co tedy znamená brát lékaře jako práci?

uvolnit se

Během své rezidenční praxe se Witt staral o relativně mladou pacientku. Stejně jako mnoho jiných pacientů je její zdravotní pojištění nedostatečné a trpí mnoha chronickými onemocněními, což znamená, že musí užívat více léků. Často je hospitalizována a tentokrát byla přijata kvůli bilaterální hluboké žilní trombóze a plicní embolii. Byla propuštěna s měsíc starým apixabanem. Witt viděl mnoho pacientů trpících nedostatečným pojištěním, takže je skeptický, když pacienti říkají, že jí lékárna slíbila, že využije kupony poskytované farmaceutickými společnostmi bez přerušení antikoagulační terapie. Během následujících dvou týdnů pro ni domluvil tři návštěvy mimo určenou ambulanci v naději, že zabrání její další hospitalizaci.
Nicméně 30 dní po propuštění napsala Wittové zprávu, že její apixaban byl spotřebován. V lékárně jí řekli, že další nákup by ji stál 750 dolarů, což si vůbec nemůže dovolit. I jiné antikoagulační léky byly pro ni nedostupné, a tak ji Witt hospitalizoval a požádal ji, aby přešla na warfarin, protože věděl, že jen otálí. Když se pacientka omluvila za své „potíže“, Wittová odpověděla: „Prosím, nebuďte vděční za můj pokus vám pomoci. Pokud je něco špatně, tak je to to, že vás tento systém natolik zklamal, že nedokážu ani dobře vykonávat svou vlastní práci.“
Witt považuje praxi medicíny spíše za práci než za poslání, ale to zjevně nesnižuje jeho ochotu nešetřit úsilím pro pacienty. Mé rozhovory s ošetřujícími lékaři, vedoucími pedagogických oddělení a klinickými lékaři však ukázaly, že snaha zabránit tomu, aby práce pohlcovala život, neúmyslně zvyšuje odpor k požadavkům lékařského vzdělání.
Několik pedagogů popsalo převládající mentalitu „ležení s plochou hlavou“ s rostoucí netrpělivostí vůči vzdělávacím požadavkům. Někteří studenti preklinických studií se neúčastní povinných skupinových aktivit a stážisté někdy odmítají zúčastnit se náhledů. Někteří studenti trvají na tom, že požadavek na čtení informací pro pacienty nebo přípravu na schůzky porušuje předpisy týkající se rozvrhu služeb. Vzhledem k tomu, že se studenti již neúčastní dobrovolných aktivit sexuální výchovy, učitelé se těchto aktivit také stáhli. Někdy, když se pedagogové zabývají problémy s absencí, mohou být setkáni s hrubým zacházením. Vedoucí projektu mi řekla, že někteří lékaři v rezidenčním centru si zřejmě myslí, že jejich absence na povinných ambulantních návštěvách není velký problém. Řekla: „Kdybych to byla já, byla bych určitě velmi šokována, ale nemyslí si, že je to otázka profesní etiky nebo promeškání příležitostí k učení.“
Ačkoli mnoho pedagogů uznává, že se normy mění, jen málokdo je ochoten se k tomu veřejně vyjádřit. Většina lidí požaduje, aby jejich skutečná jména byla skryta. Mnoho lidí se obává, že se dopustili omylu předávaného z generace na generaci – to, co sociologové nazývají „dětmi současnosti“ – věří, že jejich vzdělání je lepší než vzdělání příští generace. I když se uznává, že stážisté mohou rozpoznat základní hranice, kterým předchozí generace nerozuměla, existuje i opačný názor, že tento posun v myšlení představuje hrozbu pro profesní etiku. Děkan pedagogické fakulty popsal pocit, že jsou studenti odtrženi od reálného světa. Poukázal na to, že i po návratu do učebny se někteří studenti stále chovají jako ve virtuálním světě. Řekla: „Chtějí vypnout kameru a nechat obrazovku prázdnou.“ Chtěla říct: „Ahoj, už nejste na Zoomu.“
Jako spisovatel, zejména v oboru, kde chybí data, se nejvíce obávám, že si vyberu nějaké zajímavé anekdoty, které by odpovídaly mým vlastním předsudkům. Je pro mě však těžké toto téma klidně analyzovat: jako lékař ve třetí generaci jsem si ve svém dětství všiml, že postoj lidí, které miluji, k výkonu lékařské praxe není ani tak práce jako spíše způsob života. Stále věřím, že profese lékaře má posvátnost. Nemyslím si však, že současné výzvy odrážejí nedostatek odhodlání nebo potenciálu jednotlivých studentů. Například když se účastníme našeho každoročního náborového veletrhu pro kardiologické výzkumníky, vždycky na mě udělají dojem talenty a nadání stážistů. I když jsou však výzvy, kterým čelíme, spíše kulturní než osobní, stále zůstává otázkou: je změna v postojích na pracovišti, kterou cítíme, skutečná?
Na tuto otázku je těžké odpovědět. Po pandemii se objevily nespočetné články zkoumající lidské myšlení, které podrobně popsaly konec ambicí a vzestup „tichého odchodu“. Ležení naplocho „v podstatě znamená odmítnutí překonat se v práci“. Širší data o trhu práce také naznačují tyto trendy. Například studie ukázala, že během pandemie byla pracovní doba mužů s vysokými příjmy a vysokým vzděláním relativně zkrácena a tato skupina již měla sklon pracovat nejdéle. Vědci spekulují, že k těmto trendům mohl přispět fenomén „ležení naplocho“ a snaha o rovnováhu mezi pracovním a soukromým životem, ale kauzální vztah a dopad nebyly stanoveny. Částečně je to proto, že je obtížné vědecky zachytit emoční změny.
Například, co znamená „tichá rezignace“ pro klinické lékaře, stážisty a jejich pacienty? Je nevhodné informovat pacienty v tiché noci, že výsledky CT vyšetření v 16 hodin mohou naznačovat metastazující rakovinu? Myslím, že ano. Zkrátí tento nezodpovědný přístup pacientům život? Je to nepravděpodobné. Ovlivní pracovní návyky získané během výcviku naši klinickou praxi? Samozřejmě, že ano. Vzhledem k tomu, že se však mnoho faktorů, které ovlivňují klinické výsledky, může v průběhu času měnit, je téměř nemožné pochopit kauzální vztah mezi současnými pracovními postoji a budoucí kvalitou diagnostiky a léčby.

Tlak od vrstevníků
Velké množství literatury dokumentuje naši citlivost na pracovní chování kolegů. Jedna studie zkoumala, jak přidání efektivního zaměstnance do směny ovlivňuje pracovní efektivitu pokladních v obchodech s potravinami. Vzhledem k tomu, že zákazníci často přecházejí z pomalých pokladních týmů na jiné rychle se pohybující týmy, může zavedení efektivního zaměstnance vést k problému „černého pasažérství“: ostatní zaměstnanci mohou snížit svou pracovní zátěž. Výzkumníci však zjistili opak: když jsou zavedeni vysoce efektivní zaměstnanci, pracovní efektivita ostatních pracovníků se ve skutečnosti zlepší, ale pouze pokud mohou vidět tým daného vysoce efektivního zaměstnance. Tento efekt je navíc výraznější u pokladních, kteří vědí, že s daným zaměstnancem budou znovu spolupracovat. Jeden z výzkumníků, Enrico Moretti, mi řekl, že hlavní příčinou může být sociální tlak: pokladní se starají o názory svých kolegů a nechtějí být negativně hodnoceni za svou lenost.
Přestože si rezidenční praxi opravdu užívám, často si během celého procesu stěžuji. V tomto okamžiku si nemohu pomoct, ale se studem vzpomínám na scény, kdy jsem se vyhýbal ředitelům a snažil se vyhnout práci. Zároveň však několik zkušených lékařů v rezidenčním prostředí, s nimiž jsem v této zprávě vedl rozhovory, popsalo, jak nové normy zdůrazňující osobní blaho mohou ve větším měřítku podkopávat profesní etiku – což se shoduje s Morettiho výzkumnými zjištěními. Například studentka uznává potřebu „osobních“ nebo „duševních“ dnů, ale poukazuje na to, že vysoké riziko spojené s praxí v medicíně nevyhnutelně zvýší standardy pro žádost o dovolenou. Vzpomněla si, že dlouho pracovala na jednotce intenzivní péče pro někoho, kdo nebyl nemocný, a toto chování bylo nakažlivé, což ovlivnilo i hranici pro její vlastní žádost o osobní dovolenou. Řekla, že poháněno několika sobeckými jedinci je výsledkem „závod ke dnu“.
Někteří lidé se domnívají, že jsme v mnoha ohledech nenaplnili očekávání dnešních vyškolených lékařů, a dospěli k závěru: „Mladé lékaře připravujeme o smysl jejich života.“ Kdysi jsem o tomto názoru pochyboval. Postupem času se ale s tímto názorem postupně shoduji, že základní problém, který musíme vyřešit, je podobný otázce „slepice snášející vejce nebo slepice snášející vejce“. Bylo lékařské vzdělání zbaveno smyslu do té míry, že jedinou přirozenou reakcí lidí je vnímat ho jako práci? Nebo když k medicíně přistupujete jako k práci, stává se z ní práce?

Komu sloužíme
Když jsem se Witta zeptal na rozdíl mezi jeho závazkem k pacientům a těmi, kteří vnímají medicínu jako své poslání, vyprávěl mi příběh svého dědečka. Jeho dědeček byl odborově činným elektrikářem ve východním Tennessee. Ve třiceti letech explodoval velký stroj v energetickém závodě, kde pracoval. Uvnitř továrny uvízl další elektrikář a Wittův dědeček se bez váhání vrhl do ohně, aby ho zachránil. Ačkoli oba nakonec unikli, Wittův dědeček se nadýchal velkého množství hustého kouře. Witt se nezmiňoval o hrdinských činech svého dědečka, ale zdůraznil, že kdyby jeho dědeček zemřel, situace s výrobou energie ve východním Tennessee by se nemusela moc lišit. Pro společnost může být dědečkov život obětován. Podle Witta se jeho dědeček vrhl do ohně ne proto, že by to byla jeho práce nebo proto, že by se cítil povolán stát se elektrikářem, ale proto, že někdo potřeboval pomoc.
Witt má podobný pohled na svou roli lékaře. Řekl: „I když mě zasáhne blesk, celá lékařská komunita bude dál divoce jednat.“ Wittův smysl pro odpovědnost, stejně jako u jeho dědečka, nemá nic společného s loajalitou k nemocnici ani s pracovními podmínkami. Poukázal například na to, že kolem něj je mnoho lidí, kteří potřebují pomoc při požáru. Řekl: „Můj slib patří těmto lidem, ne nemocnicím, které nás utlačují.“
Rozpor mezi Wittovou nedůvěrou k nemocnici a jeho závazkem k pacientům odráží morální dilema. Lékařská etika se zdá vykazovat známky úpadku, zejména u generace, která je velmi znepokojena systémovými chybami. Pokud však naším způsobem řešení systémových chyb je přesunout medicínu z našeho jádra na periferii, pak naši pacienti mohou trpět ještě větší bolestí. Profese lékaře byla kdysi považována za obětovanou, protože lidský život má prvořadý význam. Ačkoli náš systém změnil povahu naší práce, nezměnil zájmy pacientů. Víra, že „přítomnost není tak dobrá jako minulost“, může být jen generační klišé. Automatické negace tohoto nostalgického citu však může vést i k stejně problematickým extrémům: víře, že všechno, co je v minulosti, nestojí za to si to vážit. Nemyslím si, že tomu tak je v lékařství.
Naše generace absolvovala školení na konci 80hodinového pracovního týdne a někteří z našich starších lékařů se domnívají, že nikdy nedosáhneme jejich standardů. Znám jejich názory, protože je otevřeně a vášnivě vyjadřovali. Rozdíl v dnešních napjatých mezigeneračních vztazích spočívá v tom, že je stále obtížnější otevřeně diskutovat o vzdělávacích výzvách, kterým čelíme. Vlastně právě toto ticho upoutalo mou pozornost k tomuto tématu. Chápu, že víra lékaře ve svou práci je osobní; neexistuje žádná „správná“ odpověď na otázku, zda je výkon lékařské praxe prací, nebo posláním. Čemu ale plně nerozumím, je to, proč jsem se při psaní tohoto článku bál vyjádřit své skutečné myšlenky. Proč se myšlenka, že oběti, které přinášejí stážisté a lékaři, stojí za to, stává stále více tabu?