zprávy

Prodloužená porucha zármutku je stresový syndrom po smrti blízké osoby, při kterém osoba pociťuje přetrvávající, intenzivní zármutek déle, než se očekává na základě sociálních, kulturních nebo náboženských praktik. Asi 3 až 10 procent lidí vyvine prodlouženou poruchu zármutku po přirozené smrti blízké osoby, ale výskyt je vyšší, když zemře dítě nebo partner, nebo když blízká osoba zemře nečekaně. Deprese, úzkost a posttraumatická stresová porucha by měly být zkoumány v rámci klinického hodnocení. Primární léčbou zármutku je psychoterapie založená na důkazech. Cílem je pomoci pacientům přijmout, že jejich blízcí jsou navždy pryč, vést smysluplný a naplňující život bez zesnulého a postupně rozpouštět vzpomínky na zesnulého.

Případ
Pětapadesátiletá ovdovělá žena navštívila svého lékaře 18 měsíců po náhlé srdeční smrti svého manžela. Od jeho smrti se její zármutek vůbec nezmírnil. Nemohla přestat myslet na svého manžela a nemohla uvěřit, že je pryč. Ani když nedávno oslavila promoci své dcery na vysoké škole, její osamělost a touha po manželovi nezmizely. Přestala se stýkat s jinými páry, protože ji velmi zarmoutilo, že její manžel už není mezi námi. Každou noc se probrečela, až usne, a znovu a znovu přemýšlela o tom, jak měla předvídat jeho smrt a jak si přála, aby zemřela. V anamnéze trpěla cukrovkou a dvakrát prodělala těžkou depresi. Další vyšetření odhalilo mírné zvýšení hladiny cukru v krvi a přibývání na váze o 4,5 kg. Jak by měl být zármutek pacientky posouzen a léčen?

Klinický problém
Lékaři, kteří léčí truchlící pacienty, mají příležitost pomoci, ale často ji nevyužijí. Někteří z těchto pacientů trpí prodlouženou poruchou zármutku. Jejich zármutek je všudypřítomný a intenzivní a trvá déle, než se většina pozůstalých obvykle začne znovu zapojit do života a zármutek odezní. Lidé s prodlouženou poruchou zármutku mohou projevovat silnou emocionální bolest spojenou se smrtí milované osoby a mají potíže s představou jakéhokoli budoucího smyslu po její smrti. Mohou mít potíže v každodenním životě a mohou mít sebevražedné myšlenky nebo chování. Někteří lidé věří, že smrt někoho blízkého znamená konec jejich vlastního života a že s tím nemohou nic dělat. Mohou být na sebe přísní a myslet si, že by měli svůj smutek skrývat. Přátelé a rodina jsou také zoufalí, protože pacient myslel jen na zesnulého a má malý zájem o současné vztahy a aktivity, a mohou pacientovi říct, aby na to „zapomněl“ a šel dál.
Dlouhodobá porucha zármutku je nová kategorická diagnóza a informace o jejích příznacích a léčbě dosud nejsou široce známé. Lékaři nemusí být vyškoleni k rozpoznání dlouhodobé poruchy zármutku a nemusí vědět, jak poskytnout účinnou léčbu nebo podporu založenou na důkazech. Pandemie COVID-19 a rostoucí literatura o diagnostice dlouhodobé poruchy zármutku zvýšily pozornost věnovanou tomu, jak by lékaři měli rozpoznávat a reagovat na zármutek a další emocionální problémy spojené se smrtí blízké osoby.
V 11. revizi Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (MKN-11) v roce 2019 Světová zdravotnická organizace (WHO) a Americká psychiatrická asociace (American Psychiatric Association)
V roce 2022 páté vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5) samostatně doplnilo formální diagnostická kritéria pro poruchu prodlouženého zármutku. Dříve používané termíny zahrnovaly komplexní zármutek, přetrvávající komplexní úmrtí blízké osoby a traumatický, patologický nebo nevyřešený zármutek. Mezi příznaky poruchy prodlouženého zármutku patří intenzivní nostalgie, stesk po zesnulém nebo jeho pronásledování, doprovázené dalšími přetrvávajícími, intenzivními a všudypřítomnými projevy zármutku.
Příznaky prodloužené poruchy smutku musí přetrvávat po určitou dobu (≥6 měsíců dle kritérií ICD-11 a ≥12 měsíců dle kritérií DSM-5), způsobovat klinicky významnou úzkost nebo zhoršení funkcí a překračovat očekávání pacientovy kulturní, náboženské nebo sociální skupiny ohledně smutku. ICD-11 uvádí příklady hlavních příznaků emoční tísně, jako je smutek, vina, hněv, neschopnost cítit pozitivní emoce, emoční otupělost, popření nebo potíže s přijetím smrti milované osoby, pocit ztráty části sebe sama a snížená účast na společenských nebo jiných aktivitách. Diagnostická kritéria DSM-5 pro prodlouženou poruchu smutku vyžadují alespoň tři z následujících osmi příznaků: intenzivní emoční bolest, otupělost, intenzivní osamělost, ztráta sebeuvědomění (zničení identity), nevíra, vyhýbání se věcem, které připomínají blízké, kteří jsou navždy pryč, potíže s opětovným zapojením se do aktivit a vztahů a pocit, že život nemá smysl.
Studie naznačují, že v průměru 3 % až 10 % lidí, u kterých zemřel příbuzný z přirozených příčin, trpí poruchou prodlouženého zármutku a tato míra je několikanásobně vyšší u lidí, u kterých zemřel příbuzný v důsledku sebevraždy, vraždy, nehody, přírodních katastrof nebo jiných náhlých neočekávaných příčin. Ve studii údajů z interních a psychiatrických klinik byla hlášená míra více než dvojnásobná oproti míře uvedené ve výše uvedeném průzkumu. Tabulka 1 uvádí rizikové faktory pro poruchu prodlouženého zármutku a možné indikace této poruchy.

Ztráta někoho, ke komu je člověk navždy hluboce připoután, může být extrémně stresující a způsobit řadu zničujících psychologických a sociálních změn, kterým se pozůstalý musí přizpůsobit. Zármutek je běžnou reakcí na smrt milované osoby, ale neexistuje univerzální způsob, jak truchlit nebo přijmout realitu smrti. Postupem času většina pozůstalých najde způsob, jak tuto novou realitu přijmout a jít dál se svým životem. Jak se lidé přizpůsobují životním změnám, často váhají mezi konfrontací s emocionální bolestí a jejím dočasným odložením za hlavu. Intenzita zármutku se tak snižuje, ale stále se občas zesiluje a někdy se stává intenzivním, zejména při výročích a jiných příležitostech, které lidem připomínají zesnulého.
U lidí s prodlouženou poruchou zármutku však může být proces adaptace narušen a zármutek zůstává intenzivní a všudypřítomný. Nadměrné vyhýbání se věcem, které jim připomínají, že jejich blízcí jsou navždy pryč, a neustále se otáčející se, aby si představili jiný scénář, jsou běžnými překážkami, stejně jako sebeobviňování a hněv, potíže s regulací emocí a neustálý stres. Dlouhodobá porucha zármutku je spojena s nárůstem řady fyzických a duševních onemocnění. Dlouhodobá porucha zármutku může pozastavit život člověka, ztížit navazování nebo udržování smysluplných vztahů, ovlivnit sociální a profesní fungování, vyvolat pocity beznaděje a sebevražedné myšlenky a chování.

Strategie a důkazy

Součástí sběru klinické anamnézy by měly být informace o nedávném úmrtí příbuzného a jeho dopadu. Vyhledávání lékařských záznamů o úmrtí blízké osoby a dotazování se na to, jak se pacientovi po smrti daří, může otevřít konverzaci o zármutku a jeho četnosti, trvání, intenzitě, všudypřítomnosti a dopadu na pacientovu schopnost fungovat. Klinické vyšetření by mělo zahrnovat posouzení fyzických a emocionálních symptomů pacienta po smrti blízké osoby, současných a minulých psychiatrických a zdravotních stavů, užívání alkoholu a návykových látek, sebevražedných myšlenek a chování, současné sociální podpory a fungování, anamnézy léčby a vyšetření duševního stavu. Dlouhodobá porucha zármutku by měla být zvažována, pokud šest měsíců po smrti blízké osoby zármutek stále vážně ovlivňuje její každodenní život.
Pro krátký screening poruchy prodlouženého smutku existují jednoduché, dobře validované nástroje hodnocené pacienty. Nejjednodušší je pětipoložkový Stručný dotazník smutku (Stručný dotazník smutku; rozsah 0 až 10, přičemž vyšší celkové skóre naznačuje potřebu dalšího vyšetření poruchy prodlouženého smutku) Skóre vyšší než 4 (viz doplňkový dodatek, který je k dispozici s plným textem tohoto článku na NEJM.org). Kromě toho, pokud je k dispozici 13 položek Prodloužený smutek -13-R (Prodloužený
Grief-13-R; Skóre ≥30 indikuje příznaky prodloužené poruchy smutku, jak je definována v DSM-5. K potvrzení onemocnění jsou však stále nutné klinické rozhovory. Pokud jde o 19položkový Inventář komplikovaného smutku (Inventář komplikovaného smutku; Rozsah je od 0 do 76, přičemž vyšší skóre naznačuje závažnější prodloužené příznaky smutku), skóre nad 25 pravděpodobně představuje stres způsobující problém a je prokázáno, že tento nástroj sleduje změny v čase. Škála klinického globálního dojmu, kterou hodnotí kliničtí lékaři a zaměřuje se na symptomy spojené se smutkem, je jednoduchý a účinný způsob, jak posoudit závažnost smutku v čase.
Pro stanovení konečné diagnózy prodloužené poruchy smutku, včetně diferenciální diagnózy a léčebného plánu, se doporučují klinické rozhovory s pacienty (klinické pokyny k anamnéze úmrtí příbuzných a přátel a klinické rozhovory o symptomech prodloužené poruchy smutku viz Tabulka 2). Diferenciální diagnóza prodloužené poruchy smutku zahrnuje normální přetrvávající smutek i další diagnostikovatelné duševní poruchy. Prodloužená porucha smutku může být spojena s jinými poruchami, zejména s velkou depresí, posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD) a úzkostnými poruchami; komorbidity mohou také předcházet nástupu prodloužené poruchy smutku a mohou zvyšovat náchylnost k prodloužené poruše smutku. Dotazníky pacientů mohou screeningovat komorbidity, včetně sebevražedných tendencí. Jedním z doporučovaných a široce používaných měřítků sebevražedných myšlenek a chování je Columbia Severity Rating Scale (která klade otázky typu „Přáli jste si někdy být mrtví, nebo abyste usnuli a už se neprobudili?“) a „Měli jste opravdu sebevražedné myšlenky?“).

V médiích a mezi některými zdravotnickými pracovníky panuje zmatek ohledně rozdílu mezi prodlouženou poruchou smutku a normálním přetrvávajícím zármutkem. Tento zmatek je pochopitelný, protože zármutek a nostalgie za milovanou osobou po její smrti mohou přetrvávat dlouho a může přetrvávat kterýkoli z příznaků prodloužené poruchy smutku uvedených v MKN-11 nebo DSM-5. Zvýšený zármutek se často vyskytuje o výročích, rodinných svátcích nebo při připomínkách úmrtí milované osoby. Když je pacient dotázán na zesnulého, může vzbudit emoce, včetně slz.
Lékaři by si měli uvědomit, že ne každý přetrvávající zármutek svědčí o diagnóze prodloužené poruchy zármutku. U prodloužené poruchy zármutku mohou myšlenky a emoce týkající se zesnulého a emoční strádání spojené se zármutkem zaměstnávat mozek, přetrvávat, být tak intenzivní a všudypřítomné, že narušují schopnost osoby účastnit se smysluplných vztahů a aktivit, a to i s lidmi, které znají a milují.

Základním cílem léčby prodloužené poruchy zármutku je pomoci pacientům naučit se akceptovat fakt, že jejich blízcí jsou navždy pryč, aby mohli žít smysluplný a naplňující život bez zemřelé osoby a nechat vzpomínky a myšlenky na zemřelou osobu utichnout. Důkazy z několika randomizovaných kontrolovaných studií porovnávajících skupiny s aktivní intervencí a kontrolní skupiny na čekací listině (tj. pacienti náhodně přiřazení k aktivní intervenci nebo k zařazení na čekací listinu) podporují účinnost krátkodobých, cílených psychoterapeutických intervencí a důrazně doporučují léčbu pacientům. Metaanalýza 22 studií s 2 952 účastníky ukázala, že kognitivně behaviorální terapie zaměřená na mřížku měla střední až velký účinek na snižování symptomů zármutku (standardizované velikosti účinku měřené pomocí Hedgesova G byly 0,65 na konci intervence a 0,9 při následném sledování).
Léčba poruchy prodlouženého zármutku se zaměřuje na pomoc pacientům s přijetím smrti milované osoby a opětovným získáním schopnosti vést smysluplný život. Terapie poruchy prodlouženého zármutku je komplexní přístup, který klade důraz na aktivní všímavé naslouchání a zahrnuje motivační rozhovory, interaktivní psychoedukaci a sérii zážitkových aktivit v plánované sekvenci během 16 sezení, jednou týdně. Tato terapie je první léčbou vyvinutou pro poruchu prodlouženého zármutku a v současné době má nejsilnější důkazní základnu. Účinnost prokázalo i několik kognitivně-behaviorálních terapií, které používají podobný přístup a zaměřují se na zármutek.
Intervence u poruchy prodlouženého zármutku se zaměřují na pomoc pacientům vyrovnat se se smrtí milované osoby a řešit překážky, s nimiž se setkávají. Většina intervencí zahrnuje také pomoc pacientům znovu získat schopnost vést šťastný život (například objevení silných zájmů nebo základních hodnot a podpora jejich účasti na souvisejících aktivitách). Tabulka 3 uvádí obsah a cíle těchto terapií.

Tři randomizované kontrolované studie hodnotící prodloužení terapie poruchy zármutku ve srovnání s účinnou léčbou deprese ukázaly, že prodloužení terapie poruchy zármutku bylo významně lepší. Výsledky pilotní studie naznačily, že prodloužení terapie poruchy zármutku bylo lepší než interpersonální terapie deprese, a první následná randomizovaná studie toto zjištění potvrdila a prokázala míru klinické odpovědi 51 % na prodloužení terapie poruchy zármutku. Míra klinické odpovědi na interpersonální terapii byla 28 % (P=0,02) (klinická odpověď definovaná jako „významně zlepšená“ nebo „velmi významně zlepšená“ na škále klinického kompozitního dojmu). Druhá studie tyto výsledky potvrdila u starších dospělých (průměrný věk 66 let), u kterých 71 % pacientů podstupujících prodlouženou terapii poruchy zármutku a 32 % pacientů podstupujících interpersonální terapii dosáhlo klinické odpovědi (P<0,001).
Třetí studie, provedená ve čtyřech klinických centrech, porovnávala antidepresivum citalopram s placebem v kombinaci s terapií prodloužené poruchy smutku nebo klinickou terapií zaměřenou na truchlení. Výsledky ukázaly, že míra odpovědi na léčbu prodloužené poruchy smutku v kombinaci s placebem (83 %) byla vyšší než u klinické terapie zaměřené na truchlení v kombinaci s citalopramem (69 %) (P = 0,05) a placebem (54 %) (P < 0,01). Kromě toho nebyl zjištěn žádný rozdíl v účinnosti mezi citalopramem a placebem při použití v kombinaci s klinickou terapií zaměřenou na truchlení nebo s terapií prodloužené poruchy smutku. Citalopram v kombinaci s terapií prodloužené poruchy smutku však významně snížil doprovodné depresivní symptomy, zatímco citalopram v kombinaci s klinickou terapií zaměřenou na truchlení nikoli.
Terapie prodloužené poruchy zármutku zahrnuje strategii terapie prodloužené expozice používanou pro PTSD (která povzbuzuje pacienta ke zpracování smrti milované osoby a snížení vyhýbání se) do modelu, který zachází s prodlouženým zármutkem jako se stresovou poruchou po smrti. Intervence zahrnují také posilování vztahů, práci v mezích osobních hodnot a osobních cílů a posílení pocitu spojení s zesnulým. Některá data naznačují, že kognitivně behaviorální terapie PTSD může být méně účinná, pokud se nezaměřuje na zármutek, a že expoziční strategie podobné PTSD mohou při prodlužování poruchy zármutku fungovat prostřednictvím různých mechanismů. Existuje několik terapií zaměřených na smutek, které využívají podobnou kognitivně behaviorální terapii a jsou účinné pro jednotlivce i skupiny, stejně jako pro prodlužování poruchy zármutku u dětí.
Lékařům, kteří nejsou schopni poskytovat péči založenou na důkazech, doporučujeme, aby pacienty, kdykoli je to možné, doporučovali k dalším odborníkům a aby je sledovali týdně nebo obtýdenně podle potřeby s využitím jednoduchých podpůrných opatření zaměřených na zármutek (tabulka 4). Telemedicína a online terapie řízená pacientem mohou být také účinnými způsoby, jak zlepšit přístup k péči, ale ve studiích přístupů k terapii řízené pacientem je zapotřebí asynchronní podpora ze strany terapeutů, což může být nezbytné pro optimalizaci výsledků léčby. U pacientů, kteří nereagují na psychoterapii založenou na důkazech pro prodlouženou poruchu zármutku, by mělo být provedeno přehodnocení s cílem identifikovat fyzické nebo duševní onemocnění, které může způsobovat příznaky, zejména ty, které lze úspěšně řešit cílenými intervencemi, jako je posttraumatická stresová porucha, deprese, úzkost, poruchy spánku a poruchy užívání návykových látek.

Pacientům s mírnými příznaky nebo těm, kteří nesplňují stanovenou hranici a kteří v současné době nemají přístup k léčbě prodlouženého zármutku založené na důkazech, mohou lékaři pomoci s podpůrným zvládáním zármutku. Tabulka 4 uvádí jednoduché způsoby použití těchto terapií.
Naslouchání a normalizace zármutku jsou základními principy. Psychoedukace, která vysvětluje poruchu prodlouženého zármutku, její vztah k obecnému zármutku a co může pomoci, často pacientům poskytuje klid a může jim pomoci cítit se méně osamělí a mít větší naději, že je pomoc k dispozici. Zapojení členů rodiny nebo blízkých přátel do psychologické edukace o poruše prodlouženého zármutku může zlepšit jejich schopnost poskytovat podporu a empatii trpícímu.
Pokud pacientům jasně sdělíme, že naším cílem je podpořit přirozený proces, pomoci jim naučit se žít bez zesnulého a řešit problémy, které tomuto procesu narušují, můžeme jim pomoci zapojit se do léčby. Lékaři mohou pacienty a jejich rodiny povzbudit, aby přijali zármutek jako přirozenou reakci na smrt blízké osoby a nenaznačovali, že zármutek je u konce. Je důležité, aby se pacienti nebáli, že budou požádáni o ukončení léčby tím, že na své blízké zapomenou, odejdou nebo je opustí. Lékaři mohou pacientům pomoci uvědomit si, že snaha přizpůsobit se skutečnosti, že blízká osoba zemřela, může jejich zármutek zmírnit a vytvořit uspokojivější pocit pokračujícího spojení se zesnulým.

Oblast nejistoty
V současné době neexistují adekvátní neurobiologické studie, které by objasňovaly patogenezi poruchy prodlouženého smutku, žádné léky ani jiné neurofyziologické terapie, u kterých by se v prospektivních klinických studiích prokázala účinnost při léčbě symptomů poruchy prodlouženého smutku, a žádné plně testované léky. V literatuře byla nalezena pouze jedna prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie tohoto léku a jak již bylo zmíněno, tato studie neprokázala, že citalopram je účinný při prodlužování symptomů poruchy smutku, ale v kombinaci s terapií prodlužující poruchy smutku měl větší účinek na kombinované depresivní symptomy. Je zřejmé, že je zapotřebí dalšího výzkumu.
Aby bylo možné určit účinnost digitální terapie, je nutné provést studie s vhodnými kontrolními skupinami a dostatečnou statistickou silou. Míra diagnózy prodloužené poruchy smutku navíc zůstává nejistá kvůli nedostatku jednotných epidemiologických studií a velké variabilitě v míře diagnózy v důsledku různých okolností úmrtí.