zprávy

Pro ženy v reprodukčním věku s epilepsií je bezpečnost antiepileptik zásadní pro ně i jejich potomky, protože užívání léků je často nutné během těhotenství a kojení ke snížení účinků záchvatů. Zda je vývoj orgánů plodu ovlivněn léčbou matky antiepileptiky během těhotenství, je otázkou. Předchozí studie naznačují, že z tradičních antiepileptik mohou kyselina valproová, fenobarbital a karbamazepin představovat teratogenní riziko. Z nových antiepileptik je lamotrigin považován za relativně bezpečný pro plod, zatímco topiramát může zvýšit riziko rozštěpu rtu a patra u plodu.

Několik neurovývojových studií prokázalo souvislost mezi užíváním kyseliny valproové matkou během těhotenství a sníženými kognitivními funkcemi, autismem a poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) u potomků. Kvalitní důkazy o vztahu mezi užíváním topiramátu matkou během těhotenství a neurovývojem potomků však stále zatím nejsou dostatečné. Naštěstí nám nová studie publikovaná minulý týden v časopise New England Journal of Medicine (NEJM) přináší ještě více důkazů.

V reálném světě nejsou rozsáhlé randomizované kontrolované studie u těhotných žen s epilepsií, které potřebují antiepileptika k prozkoumání bezpečnosti těchto léků, možné. V důsledku toho se běžněji používanými studijními designy staly registry těhotenství, kohortové studie a případově-kontrolní studie. Z metodologického hlediska je tato studie jednou z vysoce kvalitních studií, které lze v současnosti realizovat. Jejími hlavními body jsou následující: byla použita metoda populační kohortové studie s velkým vzorkem. Ačkoli je design retrospektivní, data pocházejí ze dvou velkých národních databází amerických systémů Medicaid a Medicare, které byly do studie zařazeny dříve, takže spolehlivost dat je vysoká; medián doby sledování byl 2 roky, což v podstatě splňovalo dobu potřebnou k diagnóze autismu, a téměř 10 % (celkem více než 400 000 případů) bylo sledováno déle než 8 let.

Studie zahrnovala více než 4 miliony těhotných žen, z nichž 28 952 byla diagnostikována epilepsie. Ženy byly rozděleny do skupin podle toho, zda užívaly antiepileptika nebo jiná antiepileptika po 19. týdnu těhotenství (fáze, kdy se synapse nadále tvoří). Topiramát byl v exponované skupině, kyselina valproová v pozitivní kontrolní skupině a lamotrigin v negativní kontrolní skupině. Neexponovaná kontrolní skupina zahrnovala všechny těhotné ženy, které neužívaly žádné antiepileptika od 90 dnů před poslední menstruací do doby porodu (včetně i neaktivní nebo neléčené epilepsie).

Výsledky ukázaly, že odhadovaný kumulativní výskyt autismu ve věku 8 let byl 1,89 % u všech potomků, kteří nebyli vystaveni žádným antiepileptikům; u potomků narozených matkám s epilepsií byl kumulativní výskyt autismu 4,21 % (95% interval spolehlivosti, 3,27–5,16) u dětí, které nebyly vystaveny antiepileptikům. Kumulativní výskyt autismu u potomků vystavených topiramátu, valproátu nebo lamotriginu byl 6,15 % (95% interval spolehlivosti, 2,98–9,13), 10,51 % (95% interval spolehlivosti, 6,78–14,24) a 4,08 % (95% interval spolehlivosti, 2,75–5,41).

Ve srovnání s plody, které nebyly vystaveny antiepileptikům, bylo riziko autismu upravené podle skóre predispozice následující: Ve skupině léčené topiramátem bylo 0,96 (95% interval spolehlivosti, 0,56–1,65), ve skupině léčené kyselinou valproovou 2,67 (95% interval spolehlivosti, 1,69–4,20) a ve skupině léčené lamotriginem 1,00 (95% interval spolehlivosti, 0,69–1,46). V analýze podskupin autoři dospěli k podobným závěrům na základě toho, zda pacientky dostávaly monoterapii, dávky lékové terapie a zda došlo k související expozici lékům v raném těhotenství.

Výsledky ukázaly, že potomci těhotných žen s epilepsií měli vyšší riziko autismu (4,21 procenta). Ani topiramát, ani lamotrigin nezvyšovaly riziko autismu u potomků matek, které během těhotenství užívaly antiepileptika. Pokud však byla kyselina valproová užívaná během těhotenství, existovalo na dávce závislé zvýšené riziko autismu u potomků. Ačkoli se studie zaměřila pouze na výskyt autismu u potomků těhotných žen užívajících antiepileptika a nezahrnovala další běžné neurovývojové výsledky, jako je kognitivní pokles u potomků a ADHD, stále odráží relativně slabou neurotoxicitu topiramátu u potomků ve srovnání s valproátem.

Topiramát se obecně nepovažuje za vhodnou náhradu valproátu sodného během těhotenství, protože může zvýšit riziko rozštěpu rtu a patra a zmenšení těla vzhledem k gestačnímu věku. Kromě toho existují studie naznačující, že topiramát může zvýšit riziko neurovývojových poruch u potomků. Studie NEJM však ukazuje, že pokud se vezme v úvahu pouze vliv na neurovývoj potomků, je u těhotných žen, které potřebují užívat valproát k léčbě epileptických záchvatů, nutné zvýšit riziko neurovývojových poruch u potomků. Topiramát lze použít jako alternativní lék. Je třeba poznamenat, že podíl Asiatů a dalších obyvatel Tichomoří v celé kohortě je velmi nízký, tvoří pouze 1 % celé kohorty, a mohou existovat rasové rozdíly v nežádoucích účincích na léky proti záchvatům, takže zda lze výsledky této studie přímo rozšířit na Asiaty (včetně Číňanů), je třeba v budoucnu potvrdit dalšími výsledky výzkumu Asiatů.